Obiektywne badanie drożności nosa w praktyce

D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Obiektywne badanie
drożności nosa
w praktyce alergologicznej
u dzieci
Objective assessment of nasal airway patency in allergology practice in children
S u m m a r y
dr hab. n. med
Andrzej Emeryk
Klinika Pediatrii, Chorób
Płuc i Reumatologii
AM w Lublinie
Kierownik Kliniki:
prof. dr hab. n. med.
Ewa
Tuszkiewicz-Misztal
Małgorzata
Bartkowiak-Emeryk
Zakład Immunologii
Klinicznej AM w Lublinie
Kierownik Zakładu:
prof. dr hab. n. med.
Jacek Roliński
The most often methods for assessment of nasal airway patency in children were presented.
Rhinomanometry, nasal peakflometry, acoustic rhinometry and rhinospirography as particullary usefulness
methods in allergology practice were discussed.
...........................
W pracy przedstawiono najczęściej stosowane metody obiektywnej oceny drożności
nosa u dzieci. Omówiono rynomanometrię, pikflometrię nosową, rynometrię
akustyczną i rynospirografię pod kątem zastosowania w praktyce alergologicznej.
B
adanie nosa jest ważnym fragmentem badania
pediatrycznego i alergologicznego. Prawidłowo
przeprowadzone (łącznie z oceną drożności)
w znacznym stopniu ułatwia zrozumienie, diagnostykę
i leczenie różnorodnych problemów klinicznych z zakresu
patologii górnych dróg oddechowych. Szczególnie dotyczy to takich schorzeń, jak: nieżyty nosa (infekcyjne, alergiczne, eozynofilowe niealergiczne, strukturalne, naczynioruchowe, hormonalne, polekowe), zespół nocnych
bezdechów, wady zgryzu i inne interesujące nie tylko
pediatrę, ale również alergologa, laryngologa czy też ortodontę (1, 2). W praktyce alergologicznej ocena drożności
nosa jest niezbędna podczas testów prowokacji nosowej
z alergenem (TPNa), przydatna w obiektywizacji symptomów alergicznego nieżytu nosa (ANN) oraz w ocenie
skuteczności różnych leków stosowanych w terapii tej
choroby, a także w różnicowaniu nieżytów nosa (3).
W powszechnej, codziennej praktyce pediatrycznej
i alergologicznej ocena drożności nosa u dzieci jest
zazwyczaj subiektywna. Ogranicza się zwykle do pytania
zadawanego matce dotyczącego sapki (w przypadku
noworodków i niemowląt) lub też oglądania niedrożnego nosa (w przypadku dzieci w wieku przedszkolnym i
starszych). Można wprawdzie przeprowadzić próby, takie
jak: ocenę ruchu watki lub piórka umieszczonego przed
nozdrzami przednimi niemowlęcia, test „wciągnięcia
powietrza” (sniff test) lub „wydmuchania nosa” z ewentualnym użyciem lusterka lub płytki metalowej Glatzela u
dzieci starszych (4, 5, 6), jednakże wszystkie w/w sposoby cechuje znaczna niedokładność oceny. Warto również
zwrócić uwagę na fakt, że powyżej opisane metody mają
charakter jakościowy lub co najwyżej półilościowy. Nie
mogą być zatem polecane do badania drożności nosa
u dzieci w praktyce klinicznej, a szczególnie podczas
TPNa, gdzie istnieje potrzeba obiektywnej i ilościowej
oceny objawów chorób nosa lub dokładnego opisu stanu
czynnościowego tego narządu. Jest też wiele innych przesłanek patofizjologicznych wskazujących na konieczność
stosowania obiektywnych metod oceny drożności nosa
(6, 7). Najważniejsze z nich opisano poniżej.
Jesień 2003 ALERGIA
29
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
1. Odczucie niedrożności nosa przez dziecko jest
często zmienne i niejednokrotnie nie korelujące z
obiektywnym pomiarem jego drożności.
2. Stopniowanie odczuwania niedrożności nosa przez
chorego jest znacznie utrudnione w przypadku dużej
niedrożności oraz gdy narasta ona powoli.
3. Oddychanie przez usta może wskazywać na
niedrożność nosa, szczególnie u dzieci lecz rozdział
wentylacji na nos oraz usta nie musi korelować ze
stopniem niedrożności nosa; dzieje się tak szczególnie u chorych na ANN.
4. Test „wciągania powietrza przez nos” jest niewiarygodny w ocenie drożności nosa u chorych z wiotkimi
i szybko zapadającymi się skrzydełkami nosa podczas wdechu.
5. W ostrym wirusowym nieżycie nosa niektórzy chorzy odczuwają jego niedrożność przy prawidłowych
wartościach oporu dróg nosowych.
6. W znieczulenie nerwu trójdzielnego lub w zanikowym
nieżycie nosa, dochodzić może do uszkodzenia receptorów czuciowych reagujących na oziębienie powstające podczas przepływu powietrza - wówczas
chorzy nie czują przepływu powietrza, a mają odczucie stałego „zatkania nosa” (tzw. typ otwarty zaburzeń drożności nosa) przy prawidłowych wartościach
w obiektywnych metodach oceny drożności nosa.
30
ALERGIA Jesień 2003
Ocena drożności nosa w oparciu o obiektywne metody
nie jest jednak prostym problemem. Na złożoność tego
zagadnienia, szczególnie w pediatrii składa się różnorodność morfologiczna struktur kostnych, rusztowania
chrzęstnego oraz pozostałych tkanek w obrębie nosa, a
także możliwość modyfikacji drożności nosa przez szereg
czynników wewnętrznych i zewnętrznych (Tabela 1). Ich
znajomość jest niezbędna do prawidłowego wykonania
i interpretacji różnych obiektywnych metod oceniających
drożność nosa.
Ponadto właściwa ocena drożności nosa (a także
jego funkcji „oddechowej”) u dzieci powinna spełniać co
najmniej 3 kryteria: być obiektywna, powtarzalna i adekwatna do wieku badanego dziecka.
Obiektywne badanie drożności nosa u dzieci może
być dokonane przy pomocy 4 zasadniczych metod (13):
1. wyznaczenia oporu dróg nosowych dla przepływającego powietrza (Nasal Airway Resistance - NAR),
2. oceny nosowego przepływu powietrza,
3. oceny przepływu krwi przez nos,
4. pomiaru powierzchni przekroju poprzecznego lub
objętości jam nosowych.
Pomiar NAR można przeprowadzić 2 głównymi sposobami bezpośrednimi: metodą rynomanometrii (RMM) oraz
pletyzmografii całego ciała, a także metodami pośrednimi:
D I A G N O S T Y K A
techniką wymuszonych oscylacji oraz metodą okluzji (7, 14,
15). Pomiar przepływu nosowego powietrza bezpośrednio
odzwierciedla drożność nosa, a dla jego oceny stosuje
się: pikflometrię nosową wdechową (NPIF) i wydechową
(NPEF), rynospirometrię (RSM) oraz rynospirografię (RSG).
Z kolei pomiar przepływu nosowego krwi oddaje drożność
nosa w sposób pośredni. Istnieją tu dwie główne, rzadko
stosowane metody: termografia nosowa oraz rynotermometria (16). Drożność nosa może być też oceniana przez
bezpośredni pomiar powierzchni przekroju poprzecznego
lub objętości jam nosowych. Wykorzystywane są tutaj
nowoczesne techniki badawcze: rynometria akustyczna
(RA), rynometria ciśnieniowa, rynoskopia fiberooptyczna,
morfometria nosa z zastosowaniem tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Zestawienie
obiektywnych metod wykorzystywanych do oceny drożności nosa u dzieci przedstawiono w Tabeli 2.
Obecnie w praktyce alergologicznej u dzieci używa
się najczęściej RMM, NPEF, NPIF, RSG oraz RA. Wybór
i zastosowanie poszczególnych metod jest uwarunkowane między innymi wiekiem badanego dziecka, celem
badania, dostępnością aparatury, kosztem badania, zakładaną skalą obiektywności oceny.
Pomiar nosowego szczytowego przepływu
wydechowego i wdechowego
Istota tej metody sprowadza się do rejestracji szczytowego (maksymalnego) natężenia przepływającego
powietrza przez nos podczas wdechu (Nasal Peak
Inspiratory Flow - NPIF) lub podczas wydechu (Nasal
Peak Expiratory Flow - NPEF), przy pomocy różnego
typu pikflometrów. Najczęściej są to odpowiednio adaptowane pikflometry używane do badania przepływów
oskrzelowych (17). Pomiar, choć obiektywny ma charakter względny - powinien być odniesiony do wyniku poprzedniego lub kolejnego.
Zasadniczą wadą badania NPEF jest konieczność
wykonania maksymalnego wysiłku wydechowego,
co wymaga pełnej współpracy ze strony badanego.
Ogranicza to zastosowanie tej metody do dzieci powyżej 6 roku życia. Inną ujemną cechą NPEF jest niedokładność pomiaru w przypadku dużej niedrożności
nosa, gdyż w tym przypadku chory może obawiać się
wykonania manewru maksymalnie szybkiego i silnego
wydechu przez nos ze względu na ból związany z zatkanie uszu (17). U części badanych wartość NPEF może
być ponadto zaniżona ze względu na dużą obturację
oskrzeli (18). Pomimo tych niedogodności pomiar NPEF
K L I N I C Z N A
jest nadal stosowany w ocenie drożności nosa, szczególnie podczas TPNa, także ze względu na prostotę
badania i niskie koszty wykonania (19).
Kryterium dodatniego wyniku TPNa ocenianego przy
pomocy NPEF, to spadek wartości NPEF o co najmniej
20-50% w odniesieniu do wartości początkowej (lub po
podaniu roztworu kontrolnego) (3, 20, 21).
Pomiar NPIF wprowadził Benson i wsp. już w 1971
roku, jednak dopiero badania Youlten’a i wsp. doprowadziły do szerszego zastosowania tej metody oceny
drożności nosa (22). Właśnie ten ostatni badacz skonstruował własny aparat oparty na pikflometrze Wright’a
połączonym z anestezjologiczną maską twarzową, będący w istocie „odwrotnym pikflometrem”, obecnie powszechnie dostępny. Główne zalety metody NPIF to:
niski koszt, większa wygoda i lepsza akceptacja przez
badanego w porównaniu do badania NPEF, a także
wysoka powtarzalność i duża zgodność z wartościami
NAR badanymi metodą RMM (3, 21, 23, 24). Wadami
z kolei są: konieczność ścisłej współpracy badanego,
brak możliwości zapisu wartości NPIF podczas dużej
niedrożności nosa (gdy przepływ spada < 20 l/min.)
lub zapadnięcia się skrzydełek nosa podczas wdechu,
a także mniejsza czułość i powtarzalność w porównaniu
do RMM (23, 25). Pomiary NPIF mają mniejszą powtarzalność od NPEF, ale też są w mniejszym stopniu niż
NPEF uzależnione od drożności oskrzeli (23).
Badanie NPIF wykorzystuje się najczęściej do oceny
spontanicznej lub polekowej zmienności drożności nosa
lub rzadziej w TPNα. Kryterium dodatniego wyniku TPNα
ocenianego przy pomocy NPIF jest spadek wartości
NPIF > 40% lub nawet 50% w porównaniu do wartości
początkowej (lub po roztworze kontrolnym) (26, 27).
Rynomanometria
Rynomanometria jest metodą najczęściej stosowaną do
obiektywnej oceny drożności nosa, szczególnie podczas TPNα oraz w praktyce laryngologicznej. Jej istotą
jest jednoczasowy pomiar gradientu ciśnienia pomiędzy
przednim odcinkiem przewodów nosowych a nosogardłem oraz wywołanego przepływu nosowego powietrza.
Szczegółowy opis metody był przedmiotem wielu opracowań w literaturze polskiej (28, 29). U dzieci stosuje się
2 techniki rynomanometryczne związane z RMM czynną:
RMM przednią (RMMA) oraz RMM tylną (RMMP).
W RMMA wartości ciśnienia oraz przepływu (a po
przekształceniach matematycznych oporu) są mierzone
i obliczane oddzielnie dla każdej jamy nosowej. Nos
Jesień 2003 ALERGIA
31
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
pacjenta objęty jest maską połączoną z pneumotachografem, przy czym jedno nozdrze (aktualnie nie badane)
zaklejane jest plastrem. NAR wylicza się najczęściej przy
przepływie 100-150 ml/s lub różnicy ciśnień 0,10-0,15
kPa (7, 28). Zaletą RMMA jest fakt, iż nie wymaga w ścisłej współpracy pacjenta i badanie to może być wykonywana nawet u dzieci już 5-6 - letnich. Zasadniczą wadą
tej metody jest instalowanie końcówek pomiarowych
w nozdrzach przednich, co może wywoływać reakcje
odruchowe modyfikujące rzeczywisty NAR (30).
W RMMP nos pacjenta objęty jest maską, w której mieści się pneumotachometr mierzący tzw. ciśnienie przednie,
odpowiadające ciśnieniu w przednim odcinku przewodów
nosowych. Tzw. ciśnienie tylne, odpowiadające ciśnieniu w
nozdrzach tylnych mierzone jest za pośrednictwem sondy
umieszczonej w jamie ustnej, utrzymywanej przez badanego wargami przy zamkniętych ustach. Najczęściej pomiaru
dokonuje się przy przepływie 250 ml/s lub ciśnieniu 0,05
kPa (7, 29). Choć RMMP uważana jest za metodę bardziej
„fizjologiczną” niż RMMA, jej wadą jest konieczność ścisłej
współpracy pacjenta (sonda w jamie ustnej nie powinna
dotykać podniebienia i gardła) oraz brak możliwości
pomiaru NAR osobno w obu jamach nosowych. Zaletą
tej metody jest natomiast unikanie instalowania końcówek
pomiarowych w nozdrzach przednich oraz brak wpływu
cyklu nosowego na wartość NAR przy pomiarach wielogodzinnych (30).
Kryterium dodatniego wyniku TPNa w ocenie RMM
jest wzrost NAR o co najmniej 100% w stosunku do wartości po aplikacji roztworu kontrolnego (7, 31, 32, 33).
Rynospirografia
Podstawy teoretyczne i praktyczne rynospirografii (RSG)
zawdzięczamy Betlejewskiemu (34, 35). Istotą tej metody jest zastosowanie przepływomierza laminarnego ze
zwężką oraz rejestracja przepływu powietrza podczas
spokojnego oddychania (oddychanie objętością oddechową) przez nos przy zamkniętych ustach. W czasie
wdechu, zgodnie z prawami Bernouliego i Poisulle’a,
w odcinku przed zwężką pojawia się podciśnienie, a
w odcinku za zwężką nadciśnienie. W fazie wydechu
zachodzą zjawiska odwrotne. Różnica ciśnień przenosi
się przez przewody odprowadzające na membranę
przetwornika ciśnienia (kondensator membranowy).
Zmiany potencjału po jego wzmocnieniu w układzie
wzmacniającym są rejestrowane na rejestratorze jako
tzw. krzywa rynospirograficzna oraz uwidoczniane na
monitorze. Najważniejszym parametrem krzywej RSG
przydatnym w ocenie TPNa okazała się amplituda
krzywej rynospirograficznej (3). Istotną zaletą rynospirografii jest prostota i taniość metody, możliwość oceny
zmian w drożności każdej z jam nosowych osobno, a
przede wszystkich możliwość badania dzieci już od 3 r.
ż. (a podczas snu dzieci młodszych)(36). W badaniach
własnych wykazano, iż rynospirograficzna ocena wyniku
TPNα bardzo dobrze koreluje z oceną rynomanometryczną (r = 0,91, p <0,001) i pomiarem NPEF (r =
0,94, p < 0,001)(3).
Kryterium dodatniego wyniku TPNα w ocenie rynospirograficznej u dzieci jest spadek wielkości amplitudy krzywej rynospirograficznej co najmniej o 32% w
porównaniu do wartości początkowej (lub po roztworze
kontrolnym)(36).
Rynometria akustyczna
Rynometria akustyczna (RA) jest najnowszą metodą
spośród omawianych służącą do badania powierzchni
przekroju jam nosowych lub ich objętości w różnych stanach fizjologicznych i patologicznych nosa (37). Zasada
pomiaru polega na aplikacji do jednej jamy nosowej
impulsu dźwiękowego (wytworzeniu fali ciśnieniowej w
drogach nosowych), a następnie na zarejestrowaniu
fali odbitej przy pomocy mikrofonu piezoelektrycznego.
Komputerowa analiza zarejestrowanych sygnałów umożliwia obliczenie powierzchni przekroju poprzecznego
lub objętości jamy nosowej w wybranym miejscu jamy
nosowej (38). RA jest dobrze tolerowana przez dzieci, a
nawet przez noworodki (Pedersen cyt. za 38). Jednakże
artefakty występują częściej u dzieci, niż u dorosłych,
rozdzielczość metody wynosi jedynie 3,3 mm, istnieją
trudności techniczne i metodyczne z oceną wielkości
małżowin nosowych i badania nosogardła, a sama metoda jest droga. W Polsce pierwsze próby zastosowania RA
do oceny swoistych TPN przeprowadził w latach 90-tych
ubiegłego wieku Samoliński (38). RA jest metodą o wysokiej specyficzności i czułości (odpowiednio: 93% oraz
66%) w diagnozowaniu chorych na astmę oskrzelową
podejrzanych o nietolerancję aspiryny (39).
Kryterium dodatniego wyniku TPNα w RA: zmniejszenie powierzchni przekroju poprzecznego jamy
nosowej o co najmniej 30% w porównaniu do wartości
początkowej (lub po roztworze kontrolnym) (40).
W pediatrii istotną rzeczą przy wyborze metody
obiektywizacji wyniku TPNa jest wiek dziecka, gdyż ten
element determinuje zdolność do współpracy podczas
badania. W oparciu o własne doświadczenia oraz dane
z literatury można zaproponować następujący algorytm
(Tabela 3) (3, 32, 33).
n
Piśmiennictwo
1. Parker LP, Crysdale WS, Cole P i wsp. Rhinomanometry in children. Int J Ped Otorhinolaryng 1989; 17: 127-137. 2. Mc Donald TJ. Choroby nosa
i części nosowej gardła dające takie same objawy, jak alergia. W: Samoliński B, Janczewski G (red.): Nieżyty nosa (Rhinosinusitis). Wydawnictwo
Naukowe „Scholar”, Warszawa, 2000; 37-56. 3. Emeryk A. Rynospirograficzna ocena testu prowokacji nosowej z alergenem u dzieci chorych na
astmę oskrzelową. PRIMOOFFSET s.c. Lublin, 2000, 64-85. 4. Boenninghaus HG. Otolaryngologia. Springer PWN, Warszawa 1997; 172-174. 5.
Betlejewski S. Obiektywne badanie drożności nosa w eksperymencie i klinice.Część I. Otolaryng Pol 1972; 26: 1-8. 6. Jessen M, Malm JM. Definition,
prevalence and development of nasal obstruction. Allergy 1997; 52 (Suppl.): 3-6. 7. Schumacher MJ. Rhinomanometry. J Allergy Clin Immunol 1989;
32
ALERGIA Jesień 2003
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
83: 711-718. 8. Cole P, Forsyth R, Haight JSJ. Effects of cold air and exercise on nasal patency. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92: 196-198. 9. Corey
JP, Kemker BJ, Nelson R i wsp. Evaluation of nasal cavity by acoustic rhinometry in normal and allergic subjects. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;
117: 22-28. 10. Eccles R. Rhinomanometry and nasal challenge. W: Mackay I, red. Rhinitis. Mechanismus and management. Royal Society Medicine
Servises Limited. London, New York 1989; 53-67. 11. Schmidt BM, Kusma M, Feuring M i wsp. The phosphodiesterase 4 inhibitor roflumilast is effective in the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 530-536. 12. Vencheri C, Mastruzzo C, Amato F i wsp. Intranasal haparin
reduces eosinophil recruitment after nasal allergen challenge in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 703-708. 13. Malm L.
Measurement of nasal patency. Allergy 1997; 52 (Suppl.): 19-23. 14. Ghaem A, Dessanges JP, Lockhart A i wsp. Exploration par Rhinomanometrie
des malades atteints d’allergie respiratoiret. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22: 443-449. 15. Tawfik B, Sullivan KJ, Chang HK. A new method to
measure nasal impedance in spontaneously breathing adults. J Appl Physiol 1991; 71: 9-15. 16. Druce HM. Nasal provocation challenge-strategies
for experimental design. Ann Allergy 1988; 60: 191-195. 17. Taylor G, Path D, Macneil AR i wsp. Assessing degree of nasal patency by measuring
peak expiratory flow rate through the nose. J Allergy Clin Immunol 1973; 52: 193-198. 18. Phagoo SB, Pride NB. Assessment of nasal patency by
nasal peak flow: effects of coexisting bronchial obstruction. Eur Respir J 1991; 4 (Suppl.14): 583s. 19. Hellgren J, Jarlstedt J, Dimberg L i wsp. A
study of some current methods for assessment of nasal obstruction. Eur Respir J 1996; 9 (Suppl.23): 18s. 20. Baki A, Ucar B. Diagnostic value of the
nasal provocation test with Dermatophagoides pteronyssinus in childhood asthma. Allergy 1995; 50: 751-754. 21. Wihl JA, Malm L. Rhinomanometry
and nasal peak expiratory and inspiratory flow rate. Ann Allergy 1988; 61: 50-55. 22. Youlten LJF. The peak nasal inspiratory flow meter: a new instrument for the assessment of the response to immunotherapy in seasonal allergic rhinitis. Allergol Immunopath 1980; 8: 344-349. 23. Enberg RN. The
reproducibility of peak nasal inspiratory flow (PNIF). Ann Allergy 1989; 62: 247-250. 24. Youlten LJF. Nasal and conjunctival provocation testing. W:
Lessof MH, Lee TH, Kemeny DM, red. Allergy. An International Textbook. J. Wiley and Sons Ltd. Chichester-New York-Brisbone-Toronto-Singapure
1987; 305-315. 25. Gleeson MJ, Youlten LJF, Shelton DM i wsp. Assessment of nasal airway patency: a comparison of four methods. Clin Otolaryngol
1986; 11: 99-107. 26. Terrien MH, Rahm F, Spertini F. Comparison of two antihistamines, terfenadine vs fexofenadine, in a nasal provocation test
with allergen: a double-blind cross-over study. Allergy 1998; 53 (Suppl.): 109s. 27. Jimenez-Timon S, Vigaray J, Cimarra M i wsp. Nasal challenge in
patients allergic to Alternaria. Allergy 1997; 52 (Suppl.): 208-209. 28. Samoliński B, Krzeski A, Nyckowska J. Zasady badania jam nosowych techniką
rynomanometrii aktywnej. Otolaryng Pol 1994; 48: 92-107. 29. Wojdas A, Jurkiewicz D. Obiektywna ocena drożności nosa. W: Ligęziński A. Postępy w
diagnostyce i leczeniu chorób nosa i zatok przynosowych. Medycyna Praktyczna, Kraków 1998; 67-73. 30. Clement PAR, Hirsch C. Rhinomanometry
- A review. Otorhinolaryngology 1984; 46: 173-191. 31. Testa B, Mesolella C, Testa F i wsp. Comparison of STP and NPT in the ascertainment of nasal
mucosa as shock organ. Rhinology 1996; 34: 160-162. 32. Malm L, Gerth-van-Wijk R, Bachert C. Guidelines for nasal provocations with aspects on
nasal patency, airflow, and airflow resistance. Rhinology 1999; 37: 133-135. 33. Litvyakova LKI, Baraniuk JN. Nasal provocation testing: a review. Ann
Allergy Asthma Immunol 2001; 86: 355-365. 34. Betlejewski S. Obiektywne badanie drożności nosa w eksperymencie i klinice. Część II. Otolaryng
Pol 1972; 26: 381-390. 35. Betlejewski S, Kończal W, Sobecki Z. Elektrorynospirograf kliniczny. Otolaryng Pol 1984; 38: 543-547. 36. Emeryk A.
Rhinospirographic method of estimation of variability of nasal airflow in children. Ann Univ Marie Curie Sklodowska 2002; 57: supl. 9, 61-71. 37.
Hilberg O, Jackson AC, Swift DL i wsp. Acoustic rhinometry: evaluation of nasal cavity geometry by acoustic reflections. J Appl Physiol 1989; 66: 295303. 38. Samoliński B. Analiza wyników rynometrii akustycznej na potrzeby diagnostyki rynoalergologicznej. Praca habilitacyjna. Akademia Medyczna
w Warszawie, 1998. 39. Casadevall J, Mullol J, Picado C. Acoustic rhinometry in the diagnosis of aspirin-induced asthma by lysine-aspirin challenge.
Eur Respir J 1997; 10 (Suppl.25): 476s. 40. Lenders H, Pirsig W. Diagnostic value of acoustic rhinometry: patients with allergic and vasomotor rhinitis
compared with normal controls. Rhinology 1990; 28: 5-9.
Jesień 2003 ALERGIA
33