A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Podstawa prawna:
Składaj cy:
Ustawa z dnia 13 wrze nia 1996 r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach ( tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 391 ze zm..)
Formularz przeznaczony dla wła cicieli nieruchomo ci zamieszkałych poło onych na terenie Gminy Czerniejewo, przez których rozumie si tak e współwła cicieli, u ytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby
posiadaj ce nieruchomo w zarz dzie lub u ytkowaniu, a tak e inne podmioty
władaj ce nieruchomo ci .
Termin składania:
W terminie do 28 lutego 2013 roku; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczno ci maj cych wpływ na powstanie, b d wyga ni cie obowi zku
uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarze maj cych wpływ na wysoko
opłaty.
Miejsce składania:
Urz d Miasta i Gminy Czerniejewo; 62-250 Czerniejewo, ul. Pozna ska 8, tel.
61-429-13-23.
A. ORGAN WŁA CIWY DO ZŁO ENIA DEKLARACJI
BURMISTRZ MIASTA I GMINY CZERNIEJEWO
ul. Pozna ska 8
62-250 Czerniejewo
B. OBOWI ZEK ZŁO ENIA DEKLARACJI
Okoliczno ci powoduj ce obowi zek zło enia deklaracji (zaznaczy wła ciwy
kwadrat):
Pierwsza deklaracja
Zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji
C. SKŁADAJ CY DEKLARACJ (zaznaczy wła ciwy kwadrat)
wła ciciel
współwła ciciel
jednostka organizacyjna i osoba posiadaj ca nieruchomo w zarz dzie
lub u ytkowaniu
inny podmiot…………………………………………………………………………………..
D. DANE SKŁADAJ CEGODEKLARACJ
RODZAJ SKŁADAJ CEGO
Osoba fizyczna
Osoba prawna
Jednostka organizacyjna nieposiadaj ca
Imi i nazwisko/Nazwa składaj cego deklaracj :
osobowo ci prawnej
ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowo
Kod pocztowy
Numer telefonu*
E. ADRES NIERUCHOMO CI, NA KTÓREJ POWSTAJ
KOMUNALNE
Kraj
Województwo
Powiat
Nr lokalu
ODPADY
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowo
Kod pocztowy
Numer telefonu*
Nr lokalu
O wiadczam, e na terenie nieruchomo ci wskazanej w cz ci E niniejszej
deklaracji odpady b d gromadzone i odbierane w sposób: (zaznaczy
wła ciwy kwadrat)
selektywny
nieselektywny
O wiadczam, e na terenie nieruchomo ci wskazanej cz
deklaracji faktycznie zamieszkuje..............osób (nale y
mieszka ców).
ci E niniejszej
poda
liczb
Sposób wyliczenia opłaty miesi cznej ( liczba osób x stawka opłaty ustalona w drodze
odr bnej Uchwały Rady Miasta i Gminy Czerniejewo = kwota):
Liczba osób
Stawka
Kwota
F. INFORMACJA NA TEMAT ZAGOSPODAROWANIA ODPADÓW
BIODEGRADOWALNYCH
O wiadczam, e na terenie nieruchomo ci: (zaznaczy wła ciwy kwadrat)
znajduje si kompostownik o pojemno ci…….m3
nie znajduje si kompostwonik
G. O WIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJ CEGO DEKLARACJ /OSOBY
REPREZENTUJ CEJ SKŁADAJ CEGO DEKLARACJ
O wiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd .
………………………………………
(miejscowo i data)
…………………………………………
(czytelny podpis)
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstaw prawn do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o post powaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz. U. z 2005r. Nr 229, poz. 1954 z po n. zm.).
Wyja nienia:
1. Wła ciciel nieruchomo ci jest obowi zany zło y deklaracj
do Burmistrza Miasta
i Gminy Czerniejewo o wysoko ci opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomo ci pierwszego mieszka ca lub
powstania na danej nieruchomo ci odpadów komunalnych.
2. W przypadku zmiany danych b d cych podstaw ustalenia wysoko ci nale nej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi lub okre lonej w deklaracji ilo ci odpadów
powstaj cych na danej nieruchomo ci, wła ciciel nieruchomo ci obowi zany jest zło y now
deklaracj do Burmistrza Miasta i Gminy Czerniejewo w terminie 14 dni od dnia nast pienia
zmiany. Opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysoko ci uiszcza
si za miesi c, w którym nast piła zmiana.
3. Do osób zamieszkałych na terenie nieruchomo ci nie zalicza si osób przebywaj cych poza
miejscem zamieszkania powy ej dwóch miesi cy.
4. W przypadku nie zło enia deklaracji okre lonym terminie albo uzasadnionych w tpliwo ci co
do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz Miasta i Gminy Czerniejewo okre li wysoko
opłaty za gospodarowanie odpadami, bior c pod uwag uzasadnione szacunki, w tym redni
ilo odpadów komunalnych powstaj cych na nieruchomo ciach o podobnym charakterze.
*pole nieobowi zkowe