Immunoterapia swoista
Transkrypt
Immunoterapia swoista
T E R A P I A Immunoterapia swoista w leczeniu chorób alergicznych u dzieci Specific immunotherapy as a part of treatment of allergic diseases in children Summary Due to multifactorial etiopathogenesis of allergy, the treatment of allergic diseases is a complex one. It is comprised of pharmacotherapy, physiotherapy, avoiding allergen-exposure, psychotherapy and specific immunotherapy (SIT). As a result of high efficacy of pharmacological treatment, its safety, and a simple implementation, the pharmacotherapy is a dominant component of complex treatment. SIT, which was developed in 1911 by Noon and Freenmana, is used less frequently. However, it has a serious advantage over pharmacotherapy as it allows to influence the natural course of allergic disease. ............................................... Leczenie chorób alergicznych ze wzglêdów na wieloczynnikow¹ etiopatogenezê jest leczeniem kompleksowym. Jedn¹ ze sk³adowych tego postêpowania, jest oprócz farmakoterapii, fizjoterapii , unikania ekspozycji na alergen i psychoterapii, immunoterapia swoista (SIT) (specific immunotherapy) wprowadzona przez Noona i Freenmana w 1911r. Dominuj¹ce znaczenie w kompleksowym postêpowaniu ma farmakoterapia, co wynika z wysokiej skutecznoœci leków nowej generacji oraz bezpieczeñstwa i ³atwoœci jej stosowania. Rzadziej stosowana SIT posiada jednak istotn¹ przewagê nad leczeniem farmakologicznym, poniewa¿ istnieje mo¿liwoœæ wp³ywania na naturalny przebiegu rozwoju choroby atopowej. J ej za³o¿eniem jest zmniejszenie wra¿liwoœci organizmu na ró¿nego rodzaju alergeny popr zez o dwró ceni e nie praw id³o woœc i immunologicznych wystêpuj¹cych w chorobach atopowych .Celem jest zmniejszenie przewagi aktywnoœci limfocytów Th2 i przywrócenie dominacji limfocytów Th1 [1]. Zmiany zachodz¹ce w uk³adzie immunologicznym w trakcie immunoterapii obserwowane s¹ na ró¿nych poziomach. SIT wp³ywa na : - równowagê miêdzy TH1 /Th2 - alergenowo swoiste IgE w surowicy krwi, - oraz alergenowo swoiste przeciwcia³a innych klas, - obni¿enie ca³kowitego poz.iomu IgE., - os³abienie reaktywnoœci komórek efektorowych (bazofilów, mastocytów, eozynofilów) - zmniejszenie uwalniania histaminy i leukotrienów z komórek, - zmniejszenie migracji eozynofilów i wydalania ECP Za istotê wadliwie dzia³aj¹cego uk³adu immunologicznego w chorobach alergicznych uwa¿a siê przewagê subpopulacji komórek Th2 i produkowanych przez nie cytokin (Il-4,Il-5,Il-13). W wyniku skutecznej immunoterapii obserwuje siê zmianê proporcji cytokin produkowanych przez limfocyty Th2 i Th1 na korzyœæ profilu Th1. Klinicznie immunoterapia swoista ma na celu z³agodzenie alergii w maksymalnie mo¿liwym Dr n. med. Alicja Widerska-Kurzawa I Katedra Pediatrii i Kliniki Alergologii oraz Kardiologii Dzieciêcej AM we Wroc³awiu Kierownik: Prof. dr hab. med. Jan Pellar Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa Dr hab. n. med. Zbigniew Doniec Klinika Alergologii i Pneumonologii Instytutu GruŸlicy i Chorób P³uc Oddzia³ Terenowy w Rabce-Zdrój Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa stopniu. Technika immunoterapii swoistej polega na podawaniu stopniowo wzrastaj¹cych dawek alergenu co wywo³uje tolerancjê alergenu i prowadzi do z³agodzenia objawów. Metoda SIT jest stosowana z powodzeniem w leczeniu : 1. pacjentów uczulonych na jad owadów b³onkoskrzyd³ych , 2. pacjentów z alergicznym zapaleniem b³ony œluzowej nosa wykazuj¹cych nadwra¿liwoœæ na alergeny py³ków roœlin, roztocza kurzu domowego, pleœnie. 3. w astmie alergicznej ( z wy³¹czeniem bardzo ciê¿kich postaci - FEV1 pow. 70% wartoœci nale¿nej). 4. z alergicznym sezonowym zapaleniem spojówek przy nadwra¿liwoœci na py³ki traw, drzew i chwastów. SIT wymaga stosowania oczyszczonych i standaryzowanych ekstraktów przy jednoczesnym rygorystycznym przestrzeganiu wskazañ i przeciwwskazañ do odczulania. Wskazaniami do SIT s¹: 1. ciê¿kie uogólnione reakcje anafilaktyczne w przypadku nadwra¿liwoœci IgE - zale¿nej na jady owadów b³onkoskrzyd³ych (osa, pszczo³a, szerszeñ) 2. alergiczne zapalenie b³ony œluzowej nosa i/lub spojówek u dzieci, u których leczenie S³owa kluczowe : leczenie chorób alergicznych, swoista iummunoterapia, farmakoterapia Key words : the treatment of allergic diseases, specific immunotherapy, pharmacological treatment A L E R G I A 2 ( 2 4 ) / 2 0 0 5 51 T E R A P I A farmakologiczne niewystarczaj¹co kontroluje objawy chorobowe, pacjenci którzy odmawiaj¹ farmakoterapii, nie chc¹ przewlekle przyjmowaæ leków lub u których wystêpuj¹ objawy niepo¿¹dane w wyniku prowadzonej farmakoterapii 3. astma oskrzelowa alergiczna IgE - zale¿na u dzieci u których przebieg choroby nie jest dobrze kontrolowany przez karencjê alergenow¹ i leczenie farmakologiczne, pacjenci, u których wspó³wystêpuj¹ objawy alergiczne ze strony nosa i oskrzeli, którzy nie chc¹ przyjmowaæ przewlekle œrodków farmakologicznych oraz pacjenci u których w trakcie leczenia farmakologicznego wystêpuj¹ objawy niepo¿¹dane. Przeciwwskazania do immunoterapii swoistej mo¿na podzieliæ na bezwzglêdne , do których zaliczymy: - alergiê nie IgE - zale¿n¹, - ciê¿kie choroby uk³adu kr¹¿enia , - choroby autoimmunologiczne , - choroby nowotworowe, , - przewlek³e choroby zakaŸne (np. gruŸlica) - brak wspó³pracy z pacjentem oraz - ciê¿kie postacie astmy oskrzelowej z nieodwracalnymi zaburzeniami badañ czynnoœciowych uk³adu oddechowego (FEV1<70% wartoœci nale¿nej), - stosowanie leków adrenolitycznych. I wzglêdne , a w tej grupie - ci¹¿a , - wiek poni¿ej 5r¿ , - ciê¿ki przebieg chorób alergicznych - ciê¿kie atopowe zapalenie skóry. ¯eby osi¹gn¹æ skutecznoœæ w SIT musz¹ byæ spe³nione nastêpuj¹ce warunki: precyzyjne rozpoznanie uczulaj¹cych alergenów, szczepionka powinna zawieraæ ma³¹ liczbê alergenów, powinna byæ dobrze oczyszczona ,i zawieraæ standaryzowane i modyfikowane wyci¹gi alergenów. Przestrzeganie zasad bezpiecznego odczulania, stosowanie SIT przez 3-5 lat oraz dobra wspó³praca pacjent- lekarz wp³ywaj¹ na oczekiwane efekty immunoterapii. Oceniaj¹c retrospektywnie stosowanie immunoterapii swoistej w leczeniu chorób alergicznych trzeba podkreœliæ dynamikê zmian nastêpuj¹cych w sposobie podawania szczepionek, bezpieczeñstwie i skutecznoœci nowych preparatów Ze wzglêdu na sposób podania szczepionki alergenowej mo¿emy wyró¿niæ tzw. IT klasyczn¹ czyli podskórn¹, najczêœciej stosowan¹ i alternatywn¹. Alternatywna droga podania to : - podjêzykowa w postaci kropli, - doustna w postaci kropli, tabletek, kapsu³ek, - donosowa w postaci roztworów wodnych lub proszku - dooskrzelowa w postaci roztworu wodnego lub proszku podawana do oskrzeli za pomoc¹ specjalnego dozownika - dospojówkowa . Mechanizm dzia³ania SIT po wprowadzeniu wybran¹ drog¹ preparatu odczulaj¹cego kluczow¹ 52 A L E R G I A 2 ( 2 4 ) / 2 0 0 5 rolê odgrywa zjawisko anergii czyli utraty zdolnoœci namna¿ania i produkcji cytokin przez limfocyty Th1 i Th2. Wykazano, ¿e za wprowadzenie w stan, uœpienia (anergii) odpowiada IL-10, której stê¿enie wyraŸnie wzrasta w przebiegu SIT i wywiera wielokierunkowy wp³yw na uk³ad immunologiczny pacjenta poddanego odczulaniu. Coraz bardziej uznawana jest miejsowa immunoterapia (MIT), której efekt osi¹ga siê za pomoc¹ podanego lokalnie alergenu. Wywo³uje on swoist¹ tolerancjê immunologiczn¹ i obni¿a lokaln¹ aktywnoœæ komórek efektorowych w wyniku ich wyczerpania przez powtarzanie kolejnych dawek szczepionki odczulaj¹cej. MIT wydaje siê byæ metod¹ bezpieczniejsz¹, poniewa¿ d³ugie utrzymywanie siê na œluzówkach podanego alergenu wi¹¿e siê z woln¹ absorpcj¹ i obróbk¹ alergenu zanim wejdzie on w kontakt z lokalnymi komórkami immunokompetentnymi. Bezpieczeñstwo stosowania IT wi¹¿e siê z uœwiadomieniem mo¿liwoœci wyst¹pienia reakcji ubocznych (miejscowych i ogólnych) oraz reakcji wegetatywnych. Reakcje miejscowe mog¹ wyst¹piæ pod postaci¹ obrzêku (r. natychmiastowa lub opóŸniona, ) i tworzenia siê guzków podskórnych 1. Reakcje systemowe to (swêdzenie i zaczerwienienie skory, pokrzywka, obrzêk naczynioruchowy, nie¿yt nosa, nie¿yt spojówek i zaostrzenie astmy) 2. Reakcje wegetatywne mog¹ siê objawiaæ zawrotami g³owy, uczuciem dyskomfortu, przeczulic¹ i œwi¹dem skóry, hipierwentylacj¹, czasem nudnoœciami i sk³onnoœciami do omdleñ. W przypadku miejscowej immunoterapii najczêœciej obserwowane objawy to: - w donosowej katar, podra¿nienie miejscowe i skurcz oskrzeli, - w dooskrzelowej - skurcz oskrzeli, - w podjêzykowej - œwi¹d lub obrzêk warg, obrzêk twarzy, zapalenie spojówek, nie¿yt nosa, pokrzywka, obrzêk krtani, œwiszcz¹cy oddech, ból brzucha, - w doustnej - nie¿yt nosa, skurcz oskrzeli, ból brzucha, biegunka, pokrzywka. Charakterystyka szczepionek alergenowych. Kolejne wchodz¹ce na rynek preparaty ró¿ni¹ siê rodzajem i budow¹ alergenu a tak¿e pod³o¿em w którym zawieszone s¹ ekstrakty alergenowe. Alergoidy i rekombinowane alergeny stanowi¹ du¿y postêp w jakoœci preparatów terapeutycznych.w SIT.[3,4]. Alergoid powstaje w wyniku procesu modyfikacji chemicznej alergenu w której znaczna czêœæ epitopów wi¹¿¹cych przeciwcia³a nie jest ju¿ rozpoznawana. W rezultacie alergoid bardzo s³abo reaguje z przeciwcia³ami IgE i nie indukuje reakcji alergicznych IgE zale¿nych. Jest natomiast zachowana immunogennoœæ preparatu czego dowodem jest jego zdolnoœæ do wywo³ywania wyraŸnych odpowiedzi swoistych alergenowo przeciwcia³. Wykazano korzystne zmiany w wytwarzaniu cytokin przez limfocyty Th w trakcie immunoterapii alergoidem. Wytwarzanie IFN- g T E R A P I A gamma po I serii immunoterapii by³o znamiennie obni¿one w porównaniu z wartoœci¹ wyjœciow¹, natomiast w II i III roku odczulania wykazano znamienny wzrost tej cytokiny. W czasie 3-letniego kursu odczulania stwierdza siê obni¿enie stê¿enia Il-4 i Il-5 a pamiêtaæ nale¿y ¿e Il-5 jest markerem limfocytu Th-2 a IFN - ? -markerem limfocytu Th-1 .Po pierwszym roku odczulania odnotowano wzrost wskaŸnika Il-5/IFN - ? co wynika³o z obni¿enia IFN - ?. W 2 i 3 roku wskaŸnik ten uleg³ obni¿eniu. Dane te wskazuj¹ ,¿e zmiana fenotypu z Th2 w kier. Th1 koreluje z kliniczn¹ popraw¹ po SIT. Od 1988r rozpoczêto wprowadzaæ do alergologii metody biologii molekularnej. Powsta³y rekombinowane alergeny, które s¹ syntetyzowane przez obcy organizm, wykorzystuj¹cy wprowadzon¹ z zewn¹trz informacjê genetyczn¹. Z materia³u macierzystego alergenu izoluje siê koduj¹ce go fragmenty DNA lub fragmenty RNA, które prze³o¿one s¹ na DNA przy pomocy enzymu odwrotnej transktyptazy. Tak przygotowany gen wprowadza siê na komórki np. bakterii, dro¿d¿y , owadów, ssaków. Metoda ta pozwala na uzyskiwanie nieograniczonej iloœci czystej substancji, której produkcjê zaprogramowano wybranym komórkom. Mo¿na w ten sposób uzyskaæ potrzebne p/cia³a, alergeny, cytokiny, i hormony (np. insulinê). Dziêki mo¿liwoœci dok³adnej analizy struktury alergenu wyodrêbnienie regionów odpowiedzialnych z a wi¹zanie swoistych IgE oraz epitopów B i T komórkowych i izolacji koduj¹cego fragmenty DNA mo¿na obecnie bardzo precyzyjnie zaprogramowaæ syntezê alergizuj¹cej izoformy ,która ma wszystkie w³aœciwoœci naturalnego alergenu o zredukowanym dzia³aniu anafilaktycznym. Poznanie struktury alergenu pozwoli³o na wyodrêbnienie regionów odpowiedzialnych za wi¹zanie swoistych IgE oraz oddzia³uj¹cych na limfocyty T h, tzn. epitopów B iT komórkowych . Zmiana struktury lub czêœciowe usuniêcie epitopów B i T komórkowych pozwala na uzyskanie rekombinowanego alergenu o zredukowanym potencjale anafilaktycznym.Za pomoc¹ ró¿nych technik in vitro zbadano reaktywnoœæ IgE poszczególnych odmian oraz alergenu naturalnego i rekombinowanego. Obiecuj¹ce by³y odmiany z delecjami sekwencyjnymi i mutacjami punktowymi, które wywo³ywa³y istotny spadek reaktywnoœci IgE. Wartoœæ kliniczna tych cz¹stek jako szczepionek alergenowych wymaga jednak dalszych badañ . Adiuwanty Oprócz udoskonalenia odpowiedzi immunologicznej przez modyfikacjê, standaryzacjê i rekombinacjê antygenu w SIT istotn¹ rolê spe³nia odpowiednio dobrany adiuwant. Ma on wzmacniaæ proces immunizacji a jednoczeœnie byæ bezpieczny. Jego zadanie polega na: prezentacji antygenu które prowadzi do wzrostu p/cia³ blokuj¹cych ,wytworzeniu antygenu o przed³u¿onym dzia³aniu w miejscu szczepienia i powolnym jego uwalnianiu, dzia³aniu noœnikowemu u³atwiaj¹cemu kontakt z b³on¹ komórek prezentuj¹cych antygen, dzia³aniu immunostymuluj¹cemu obejmuj¹cemu aktywacjê dope³niacza, syntezê cytokin (IL-1,4,6,INF - ?, (GM-CSF) aktywacjê limfocytów T, dzia³anie moduluj¹cemu przez stymulacjê subpopulacji Th1,Th2. Najczêœciej stosowane adiuwanty w alergologii to sole glinu, L-Tyrozyna i sole wapnia. Sole glinu (najczêœciej fosforan lub wodorotlenek glinu - tzw alum) s¹ z powodzeniem stosowane od ok. 70 lat. Opó¿niaj¹ wch³anianie szczepionki przez co indukowana jest g³ównie odpowiedŸ humoralna. Alergia na alum jest rzadka a manifestuje siê jako reakcja ziarniniakowa. Szczepionki najlepiej znane i najszerzej stosowane, ³atwo dostêpne w Polsce a oparte na solach glinu to Alavac, Allergovit i Novo Helisen, Alusal, Alutard, Catalet T i Perosal. Negatywne cechy tej grupy stymulowanie odpowiedzi Th2, odczyny miejscowe i nieodwracalne wi¹zanie z adiuwantem. L Tyrozyna jest aminokwasem stale obecnym we krwi. Jako adiuwant opóŸnia wch³anianie alergenu, wzmacniaj¹c wytwarzanie IgG i ma wiêksze ni¿ sole glinu w³aœciwoœci do stymulacji komórek Th1.U¿ywana jest w wielu py³kowych szczepionkach-Pollinex rye, tree). Jej negatywn¹ cech¹ jest utrata trwa³a w³asciwoœci po zamarzniêciu i zwiêkszona lepkoœæ w ni¿szej temperaturze. Sole wapnia (g³ fosforan wapnia) s¹ adiuwantem nie tylko szczepionek w alergologii ale i w szczepionkach p.tê¿cowych BCG, hepatitis B, p.ciw ¿ó³tej febrze. Wydaje siê ,¿e ma lepsz¹ tolerancjê i ³atwiejsze wch³anianie ni¿ alum. Jego przewaga bierze siê st¹d ,ze jest naturalnym sk³adnikiem organizmu czyli mo¿na powiedzieæ ,ze jest 100% fizjologicznym adiuwantem. Nie powoduje stymulacji produkcji IgE i w zasadzie nie wykryto reakcji uk³adowych. Zosta³ wykorzystany w szczepionkach Phostal , które wypar³y poprzedni preparat –Alustal oparty na bazie adiuwanta glinowego skuteczny w py³kowicy, ca³orocznym nie¿ycie nosa i astmie. Nowoœci¹ wœród adiuwantow jest MPL-A (monofosfolipid A). Jest to oczyszczony glikolipid, nietoksyczny, pochodz¹cy ze œciany komórkowej Salmonella minnesota i stosowany g³ównie w szczepionkach py³kowych. Alergoid py³kowy zmodyfikowany chemicznie zosta³ zaadsorbowany z MPL do L-tyrozyny. Modyfikacja zwiêkszy³a bezpieczeñstwo preparatu przez ograniczenie stymulacji sIgE, bez istotnego wp³ywu na IgG i komórki T co przynios³o te¿ b dobre efekty kliniczne. W ostatnim czasie z du¿¹ nadziej¹ i optymizmem przyjêto szczepionki DNA zawieraj¹ce adiuwant nukleotydowy. Metoda polega na podawaniu plazmidu DNA koduj¹cego specyficzny antygen. W rezultacie dochodzi do modyfikacji d³ugotrwa³ej odpowiedzi komórkowej i humoralnej na podany antygen. OdpowiedŸ T1 wyzwolona przez szczepionki DNA mo¿e modyfikowaæ reaktywnoœæ typu TH2 co daje du¿e szanse i nadzieje w ukierunkowaniu leczenia astmy i alergii. Przeprowadzone badania na myszach wskazuj¹ ,¿e plazmidowe DNA wzmacniaj¹cym alergen redukuje odpowiedŸ IgE oraz obni¿a i iloœæ eozynofilów w uk³adzie oddechowym po prowokacji alergenem. W fazie doœwiadczeñ jest dobór okreœlonych epitopów z genomu bakteryjnego, DNA wzmacnia ,w przeciwieñstwie do DNA krêgowców, rozwój komórek Th1 poprzez produkcjê immunomodula- A L E R G I A 2 ( 2 4 ) / 2 0 0 5 53 T E R A P I A cyjnych cytokin ( Il12,18,IFN - ?). Syntetyczne oligodwunukleotydy zawieraj¹ce niemetylowane motywy, sekwencje CpG (ODNCpG) mog¹ zastêpowaæ plazmidowe bakteryjne DNA, które wykazuj¹ obni¿on¹ alergogennoœæ. ODN-CpG po³aczone z antygenem skuteczniej aktywuj¹ makrofagi, pobudzaj¹ proliferacjê limfocytów B i silnie stymuluj¹ odpowiedŸ limfocytów Th1. S¹ nadziej¹ w immunoterapii z powodu dobrej tolerancji ,stabilnoœci i mo¿liwoœci podawania p.o. Dla alergologa i jego pacjenta wa¿ne s¹ perspektywy rozwoju immunoterapii. Aktualnie prowadzone s¹ badania nad zastosowaniem mieszaniny genów koduj¹cych syntezê alergenów w celu osi¹gniêcia poliwalentnej ochrony antyalergicznej . Prowadzone s¹ te¿ próby doustnego stosowania genów na noœniku biopolimerowym, w terapii alergii pokarmowej. Planowane s¹ te¿ próby zastosowania genów moduluj¹cych wytwarzanie i funkcjê cytokin, genów koduj¹cych TCF i genów kieruj¹cych antygen na drogê zwi¹zan¹ z antygenami zgodnoœci tkankowej MHCII. Badania strukturalne w biologii molekularnej zwróci³y uwagê na homologiê szeregu alergenów inhalacyjnych i pokarmowych, a wiêc na pod³o¿e alergii krzy¿owej, istotnego problemu w alergologii. Wymagane s¹ wieloletnie badania ,które bêd¹ zapewne modyfikowane w miarê poznawania wszystkich czynników wywo³uj¹cych choroby alergiczne. Praktyczne metody SIT Dotychczasowe schematy SIT polegaj¹ na podawaniu w odstêpach 1-2 tygodniowych wzrastaj¹cych dawek alergenów. Klasyczna droga podania to iniekcje podskórne. Jednoczeœnie id¹c naprzeciw oczekiwaniom i odczuciom pacjentów opracowano szczepionki z zastosowaniem innych dróg podania- donosow¹, dooskrzelow¹, doustn¹ i doustn¹ podjêzykow¹. Ich skutecznoœæ w porównaniu z metod¹ klasyczn¹ nie jest do koñca udokumentowana, choæ dotychczasowe prace wskazuj¹ na bardzo du¿¹ biodostêpnoœæ i szybkoœæ wch³oniêcia alergenu do kr¹¿enia w metodzie podjêzykowej i donosowej.[11,12] Aby SIT by³o skuteczne wymagana jest odpowiednio wysoka dawka szczepionki tzn. dawka stosowana w fazie podtrzymuj¹cej powinna zawieraæ 5-20 ug g³ównego alergenu i dawka ca³kowita (kumulacyjna ) - dobrana indywidualnie dla danego pacjenta. W zwi¹zku z trudnoœci¹ osi¹gniêcia odpowiedniej dawki ca³kowitej coraz czêœciej sk³aniamy siê do leczenia ca³orocznego py³kowicy, Zal et¹ SIT ca³ oro czn ej jes t wiê ksz a skutecznoœæ spowodowana wiêksz¹ dawk¹ kumulacyjn¹ i wiêksze bezpieczeñstwo leczenia z powodu braku fazy indukcyjnej .Wady s¹ postrzegane g³ownie przez pacjentów .S¹ to –wiêksze koszty , wiêksze nara¿enie na stres przy liczniejszych injekcjach i d³ugotrwa³e leczenie. Rozwa¿na decyzja zastosowania SIT powinna byæ podjêta z uwzglêdnieniem ciê¿koœci choroby, organu zajêtego i alergenu uczulaj¹cego. Najlepsze efekty SIT uzyskiwano w odczulaniu na 54 A L E R G I A 2 ( 2 4 ) / 2 0 0 5 jady owadów b³onkoskrzyd³ych, py³ki roœlin i roztocza kurzu domowego. Wiek pacjentów poddanych SIT to 5 - 45 r.¿, przy czym u ma³ych pacjentów nale¿y rozwa¿yæ ze wzglêdu na stres inn¹ alternetywn¹ drogê podania (np. podjêzykowo) [13]. Pacjenci powy¿ej 50 r.¿ wykazuj¹ gorsz¹ odpowiedŸ na SIT. Monitorowanie skutecznoœci IS najczêœciej opiera siê na punktowej ocenie objawów, zapotrzebowanie na leki, pomiarach PEFR u pacjentów z astm¹ oskrzelow¹, ocenie subiektywnej dokonywanej przez pacjenta jak i prowadz¹cego lekarza. Pomocne mog¹ byæ równie¿ nieswoiste i swoiste testy ekspozycyjne. W grupie dzieci najbardziej korzystnym ze sposobów podania jest aplikowanie przez œluzówki a szczególnie jeœli jest po³¹czone z po³ykaniem szczepionki. Poza kontaktem ze œluzówk¹ jamy ustnej i reakcj¹ miejscow¹ wywiera ona wp³yw na uk³ad limfatyczny przewodu pokarmowego Czas trwania nie powinien byæ krótszy ni¿ 3 lata (optymalnie 5 lat). Jest to najkrótszy czas na wzmocnienie tolerancji alergenu uzyskanej dziêki SIT. Decyzjê o zaprzestaniu odczulania podejmuje lekarz prowadz¹cy na podstawie oceny osi¹gniêtej skutecznoœci klinicznej i laboratoryjnej Odst¹pienie od SIT podejmuje siê po rocznej obserwacji jeœli nie dochodzi do wyraŸnej poprawy klinicznej. Wg EAACI/WHO wœród elementów oceny klinicznej powinny znaleŸæ siê: - indywidualna ocena , - notowanie dolegliwoœci objawów chorobowych w skali punktowej, (-objawy kliniczne ze strony uk³adu oddechowego, nosa i oczu w czasie doby), - ocena zmiennoœci PEFR, zapotrzebowanie na leki p.astmatyczne, - ocena nieobecnoœci w szkole i w pracy z powodu choroby dziecka, - liczba hospitalizacji z powodu zaostrzeñ choroby podstawowej, - ocena jakoœci ¿ycia w skali punktowej, - metody laboratoryjne oceny skutecznoœci SIT: narz¹dowe próby prowokacyjne, badanie dro¿noœci nosa i oskrzeli, badanie nadreaktywnoœci oskrzeli, testy skórne oraz badania in vitro - stê¿enie ca³kowite i asIgE, wybranych cytokin, stopieñ aktywacji komórek zapalnych. Na zakoñczenie nale¿y przypomnieæ, ¿e immunoterapia swoista w przypadku odczulania na jad owadów b³onkoskrzyd³ych mo¿e byæ prowadzona tylko w warunkach szpitalnych natomiast w pozosta³ych wskazaniach w gabinecie zabiegowym i dobrze wyposa¿onej poradni alergologicznej. Powinien prowadziæ j¹ alergolog, który odpowiada za przebieg leczenia. Nie nale¿y nigdy wykonywaæ injekcji w domu pacjenta ani w gabinecie prywatnym nie dysponuj¹cym zestawem p/wstrz¹sowym. Zawsze bowiem musimy liczyæ siê z wyst¹pieniem uogólnionej reakcji anafilaktycznej. ! Piœmiennictwo na str. 15