Upoważnienie/ pełnomocnictwo
Transkrypt
Upoważnienie/ pełnomocnictwo
UPOWAŻNIENIE/PEŁNOMOCNICTWO Imię i nazwisko/ firma* Adres zamieszkania/ siedziba* – Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr ulicy Nr domu udziela(m) niniejszym upoważnienia na czas**: nieokreślony określony – od dnia – – do dnia Data (dd-mm-rrrr) – – Data (dd-mm-rrrr) Pani/Panu zamieszkałej(emu) Imię i nazwisko – Miejscowość Kod pocztowy legitymującej(emu) się Ulica seria Nr ulicy Nr domu numer Rodzaj dokumentu wydanym przez Nazwa organu wydającego do: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. – Miejscowość Data (dd-mm-rrrr) – Czytelny podpis lub pieczęć firmowa, pieczątki imienne i podpisy* osób udzielających upoważnienia * dotyczy spółek prawa handlowego – w tym przypadku upoważnienie musi być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji zgodnie z aktualnym odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego lub przez pełnomocników ustanowionych przez te osoby ** właściwe zaznaczyć Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102