zgłoszenie ogrodzenia o wysokości powyżej 2,20 m

...........................................................
Łódź, dnia .................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
/imię i nazwisko/nazwa, adres, nr telefonu/
Starosta Łódzki Wschodni
Starostwo Powiatowe w Łodzi
ul. Sienkiewicza 3
90-954 Łódź
Wniosek
Zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych nie wymagających uzyskania pozwolenia na budowę
Na podstawie art. 30 ust.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane /t.j. Dz. U.
z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm./ zgłaszam zamiar wykonania robót budowlanych
polegających na:
budowie ogrodzenia
działki/ -ek nr ......................................................................................................................................
w miejscowości .................................................................... gmina ...................................................
od strony drogi publicznej ...................................................................................................................
(podać nr lub nazwę drogi publicznej lub innego miejsca publicznego)
Zakres wykonania robót budowlanych:
 ogrodzenie oznaczone na mapie literami .......................................................................................
 rodzaj użytego materiału:
podmurówka - ................................................................................................................................
słupki - ................................................................................................................................
przęsła - ................................................................................................................................
brama, furtka - .............................................................................. otwierane do wewnątrz działki
 wysokość ogrodzenia ...................................., wysokość podmurówki .........................................
 głębokość posadowienia ...............................................
 szerokość bramy ................................................., szerokość furtki ...............................................
(co najmniej 2,4 m)
( co najmniej 0,9 m)
 lokalizacja ogrodzenia w stosunku do linii rozgraniczających:
zgodnie z linią
 lokalizacja wjazdu:
za linią (w głąb działki)
wjazd istniejący
*przed linią
*lokalizacja uzgodniona z zarządcą drogi
 inne .................................................................................................................................................
*załączyć dokument potwierdzający uzgodnienie z zarządcą drogi
Sposób wykonania robót budowlanych:
 metoda wykonywania prac .............................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 kolejność wykonywania prac .........................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Termin rozpoczęcia robót: .................................................................................................................
/nie krótszy niż 30 dni od daty dokonania niniejszego zgłoszenia /
Proszę o wydanie, zaświadczenia o braku sprzeciwu na wykonanie robót budowlanych.
Do zgłoszenia dołączam*:
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
Dwa egzemplarze (ewentualnie trzeci dla Inwestora) dokumentacji zawierającej:
plan sytuacyjny działki lub terenu na mapie do celów lokalizacyjnych z zaznaczeniem
lokalizacji obiektu,
odpowiednie szkice i rysunki obrazujące inwestycję z zaznaczeniem rozmieszczenia
podstawowych elementów ogrodzenia, tj. słupki, przęsła, brama, furtka itp.
w zależności od potrzeb pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane przepisami odrębnymi
/np. zarządcy drogi, właściwej jednostki organizacyjnej i in./
Pełnomocnictwo w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii, opłacone zgodnie z ustawą
o opłacie skarbowej (17 zł) - jeżeli zgłaszający ustanowił pełnomocnika.
Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia o braku sprzeciwu.
..................................................................................................................
/podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej/
Pouczenie:
Do wykonywania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia
zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 2 lat od
określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury w sprawie warunków technicznych, jakim powinny
odpowiadać budynki i ich usytuowanie z dnia 12 kwietnia 2002 r. (Dz. U. z 2002 Nr 75, poz. 690)
umieszczanie na ogrodzeniach, na wysokości mniejszej niż 1,8 m, ostro zakończonych elementów, drutu
kolczastego, tłuczonego szkła oraz innych podobnych wyrobów i materiałów jest zabronione.
*niepotrzebne skreślić