Wniosek o domenę lub hosting
Transkrypt
Wniosek o domenę lub hosting
Centrum Informatyki Uniwersytetu Łódzkiego tel. (42) 635 5996, fax. (42) 635 5995 ul. Banacha 22, Łódź Wniosek o domenę lub hosting pieczęć Wnioskodawcy Nazwa domeny: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .uni.lodz.pl Uwaga! Nazwa domeny może składać się wyłącznie z liter łacińskich, cyfr i myślnika („”) Hosting Identyfikator użytkownika: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Hasło: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dodatkowe usługi □ Baza danych MySQL (nazwa bazy: _ _ _ _ _ _ _ _ _ użytkownik bazy: _ _ _ _ _ _ _ _ hasło do bazy: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) □ Baza danych PostgreSQL (nazwa bazy: _ _ _ _ _ _ _ _ _ użytkownik bazy: _ _ _ _ _ _ _ _ hasło do bazy: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) Wnioskodawca Nazwa jednostki lub instytucji: __________________________________________ ___________________________________________________________________ Imię i nazwisko wnioskodawcy: __________________________________________ Email kontaktowy: ___________________________________________________ Telefon: ___________________________ Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. nr 133 poz. 883, przez odpowiednie działy UŁ w zakresie umożliwiającym wywiązanie się z funkcjonowania serwisu internetowego. Wnioskodawca oświadcza, że zapoznał się z obowiązującym regulaminem. ___________ data ___________________ podpis wnioskodawcy ______________________ podpis przyjmującego wniosek