Formularz zgłoszenia udziału w projekcie

„Szansa na dobry start – wzmocnienie edukacji przedszkolnej na terenie Gminy Urzędów”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZĘSZCZANIA
W ZAJĘCIACH PRZEDSZKOLNYCH
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
ROK SZKOLNY 2010/2011
Załącznik nie wypełniany w przypadku uczestniczenia dziecka w projekcie w roku szkolnym 2009/2010
Formularz wypełnia rodzic/ opiekun wymieniony w Deklaracji uczestnictwa w projekcie
Data złożenia formularza:
I.
Godzina złożenia formularza:
Dane osobowe dziecka
Dane dziecka
imię/imiona
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
Wymagane załączniki:
- ksero dowodu osobistego
- ksero aktu urodzenia dziecka
Projekt „Szansa na dobry start – wzmocnienie edukacji przedszkolnej na terenie gminy Urzędów” współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 9.1.1
Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej
II.
Dane osobowe rodzica/opiekuna prawnego – uczestnika projektu
Rodzic/opiekun prawny
imię
nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
Informacje o miejscu pracy (studiów/ nauki w trybie dziennym)
Rolnik
Tak  Nie 
Bezrobotny/a Tak  Nie 
w tym długotrwale 
Pracodawca:
Status na rynku pracy
 samozatrudniony/a;
 mikroprzedsiębiorstwo
 małe przedsiębiorstwo (od 10 do 50 pracowników)  średnie przedsiębiorstwo
przedsiębiorstwo duże (powyżej 249 pracowników)
 administracja publiczna
organizacja pozarządowa
 podstawowe
gimnazljalne
Poziom wykształcenia:
ponadgimnazjalne
pomaturalne
wyższe
nazwa zakładu pracy
(uczelni/ szkoły)
adres zakładu pracy
(uczelni/ szkoły)
telefon do zakładu
pracy (uczelni/
szkoły)
Projekt „Szansa na dobry start – wzmocnienie edukacji przedszkolnej na terenie gminy Urzędów” współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 9.1.1
Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej
III.
Inne informacje i dane o dziecku
Kryteria podstawowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK
NIE
dziecko i rodzice zameldowani na terenie gminy Urzędów
TAK
NIE
dziecko w wieku 3 lat
TAK
NIE
dziecko w wieku 4 lat
TAK
NIE
dziecko w wieku 5 lat
Kryteria dodatkowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
oboje pracują
jedno pracuje
żadne nie pracuje
dziecko rodziców pracujących (w wymiarze pełnego etatu)
TAK
NIE
dziecko objęte edukacją przedszkolną w innym przedszkolu
TAK
NIE
dziecko z rodziny wielodzietnej (troje i więcej dzieci)
TAK
NIE
rodzina objęta pomocą Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Urzędowie
weryfikacja Kierownika GOPS w
Urzędowie:
TAK
NIE
IV. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie
dziecka w punkcie przedszkolnym
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Projekt „Szansa na dobry start – wzmocnienie edukacji przedszkolnej na terenie gminy Urzędów” współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 9.1.1
Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej
VI. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, ze podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………………………………………….
(podpis rodzica – opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu Szansa na dobry start – wzmocnienie edukacji przedszkolnej
na terenie gminy Urzędów realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki [Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym
w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Warszawie, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa]
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również
w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania.
………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………
PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Jestem świadomy/a, że koszt uczestnictwa mojego dziecka w Projekcie pokrywany jest ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego oraz budżetu państwa. W związku z tym jako opiekun uczestnika projektu zobowiązuję się do :
 systematycznego przyprowadzania dziecka na zajęcia,
 wypełnienia ankiet dotyczących projektu,
 poddania
się badaniom ankietowym
dotyczącemu wpływu realizacji projektu na
uczestników szkoleń
………………………………………………………
(podpis rodzica – opiekuna prawnego))
Projekt „Szansa na dobry start – wzmocnienie edukacji przedszkolnej na terenie gminy Urzędów” współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 9.1.1
Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej