Odwołanie oświadczenia o przystąpieniu do grupowego

Imię i nazwisko (czytelnie)
PESEL
Departament Administracji Kart Kredytowych
i Kredytów Konsumpcyjnych
Raiffeisen Bank Polska S.A.
ul. Fabryczna 5a
00-446 Warszawa
Odwołanie oświadczenia o przystąpieniu do grupowego ubezpieczenia
„Bezpieczna Karta - Raiffeisen Polbank”/„Bezpieczna Spłata - Raiffeisen Polbank”
Niniejszym odwołuję moje oświadczenie woli z dnia _ _ / _ _ / _ _ _ _ r. zawierające Deklarację zgody przystąpienia do:
Umowy Grupowego Ubezpieczenia „Bezpieczna Karta - Raiffeisen Polbank” zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, a Raiffeisen Bank
Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Piękna 20
Umowy Grupowego Ubezpieczenia „Bezpieczna Spłata - Raiffeisen Polbank” zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, a Raiffeisen
Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Piękna 20
Prosimy wpisać „X” w jednym z okienek powyżej
oferowanego w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwem Ubezpieczeń S.A. a Raiffeisen Bank Polska Spółka
Akcyjna.
Oświadczam, że jestem świadomy, że zgodnie z Ogólnymi Warunkami wyżej wymienionego Ubezpieczenia odwołanie oświadczenia o przystąpieniu
do ubezpieczenia może być złożone w terminie 10 dni od daty jego złożenia w wyżej wymienionej Deklaracji zgody przystąpienia do ubezpieczenia.
Zostałem również poinformowany, że skutecznie złożone odwołanie oświadczenia o przystąpieniu do ubezpieczenia spowoduje, że cała kwota pobrana
z mojego rachunku na poczet pokrycia opłaty zostanie mi niezwłocznie zwrócona na ten sam rachunek.
miejscowość, data
Podpis osoby składającej oświadczenie,
zgodny z kartą wzoru podpisu złożonego w Banku
UNIQA wz. 9143_v1_2012-12-14
Zapraszamy ponownie do korzystania z naszych usług.