OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ZWIĄZANYCH Z
REALIZACJĄ ZADANIA KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
Dane osobowe przekazane przez Wnioskodawcę do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Żywcu przy
ul. Ks. Pr. St. Słonki 24 (administratora danych) będą przetwarzane w celu realizacji zadania, którego dotyczy wniosek. Wnioskodawca
posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem m ożliwości rozpatrzenia wniosku i
przyznaniem dofinansowania.
............................................................................................................................. ...............
(imię i nazwisko Wnioskodawcy) 1 (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego
dziecka/podopiecznego 2:
................................................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez PCPR z siedzibą w Żywcu przy ul. Ks. Pr. St. Słonki 24 (administrator danych) w celach związanych z realizacją
zadania którego dotyczy wniosek, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich
poprawiania.
.............................................................
data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
U w a g a ! W z w i ą z k u z u t w o r z e n i e m e l e k t r o n i c z n e j b a z y d a n yc h o s ó b n i e p e ł n o s p r a w n yc h z t e r e n u
p o w i a t u ż yw i e c k i e g o z w r a c a m y s i ę z p r o ś b ą o w yr a ż e n i e z g o d y n a u m i e s z c z e n i e i p r z e t w a r z a n i e
P a ń s t w a d a n yc h w t e j b a z i e w c e l u r e a l i z a c j i z a d a ń w yn i k a j ą c yc h z u s ta w y z d n i a 2 7 s i e r p n i a 1 9 9 7 r.
o r e h a b i l i ta c j i z a w o d o w e j i s p o ł e c z n e j o r a z z a t r u d n i a n i u o s ó b n i e p e ł n o s p r a w n yc h ( t e k s t j e d n o l i t y
D z . U . z 2 0 1 0 r. N r 2 1 4 p o z . 1 4 0 7 z p ó ź . z m ) . J e ż e l i P a ń s t w o w yr a ż ą ta k ą z g o d ę p r o s i m y o p o dp i s a n i e
p o n i ż s z e g o o ś w i a d c z e n i a . W yr a ż e n i e z g o d y n a u m i e s z c z e n i e i p r z e t w a r z a n i e d a n yc h o s o b o w yc h w / w
b a z i e j e s t d o b r o w o l n e . N i e w yr a ż e n i e z g o d y n i e b ę d z i e s k u t k o w a ł o n i e m o ż n o ś c i ą u b i e g a n i a s i ę o
dofinansowania.
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA UMIESZCZENIE I PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W
ELEKTRONICZNEJ BAZIE DANYCH OSÓB NIEPEŁNOPSRAWNYCH
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych ora z
mojego dziecka/podopiecznego 3:
................................................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez PCPR z siedzibą w Żywcu przy ul. Ks. Pr. St. Słonki 24 (administrator danych) w celach związanych z
realizacją
zadania którego dotyczy wniosek, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści
swoich danych oraz ich
poprawiania.
.............................................................
data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
1
niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności
prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do PCPR przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie
2
o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić
3
o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić
DO WNISOKU O DOFINANSOWANIE UCZESTNICTWA W TURNUSIE
REHABILITACYJNYM NALEŻY DOŁĄCZYĆ:
1. wniosek lekarza, pod opieką, którego znajduje się osoba niepełnoprawna o skierowanie na turnus
rehabilitacyjny, wystawiony czytelnie, w języku polskim. (druk w załączeniu)
2. kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał
do wglądu),
3. kopię dowodu osobistego (oryginał do wglądu)
4. oświadczenie o pobieraniu nauki w przypadku osoby niepełnosprawnej w wieku do 16 lat lub
w wieku do 24 roku życia uczącej się i niepracującej (oświadczenie dołączone poniżej w przypadku osoby
do 24 roku życia)
5. kopię dokumentu stanowiącego opiekę prawna nad podopiecznym – dotyczy opiekunów prawnych, lub
pełnomocnictwo (oryginał do wglądu),
6. prośbę o zwiększenie dofinansowania, w przypadku uzasadnionym szczególnie trudną sytuacją życiową
osoby niepełnosprawnej.
miejscowość, dnia...........................................
..............................................................................
imię i nazwisko
.............................................................................
...........................................................................
adres
OŚWIADCZENIE
(dotyczy osób w wieku do 24 roku życia)
Ja niżej podpisana/y, pouczona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego*
za składanie fałszywych zeznań, składam, stosownie do art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania
Administracyjnego oświadczenie następującej treści:
Wnioskodawca/dziecko/podopieczny
nie jest osoba ucząca się
jest osobą uczącą się w szkole..........................................................................
...................................................................................................................................
podać miejsce szkoły
Wnioskodawca/dziecko/podopieczny
zatrudniony w zakładzie pracy w......................................................................................
na czas
nieokreślony
określony do dnia ....................................................................
.......................................................................
data i podpis osoby składającej oświadczenie
*Art. 233 § 1: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Art. 233 § 2: Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o
odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
Art. 233 § 3: Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania składa fałszywe zeznanie z obawy przed
odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.
Art. 233 § 6: Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje
możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
** podać miejsce pobierania nauki