Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe
Wpisany przez www.sciaga.pl/prace/getattach.html?aid=13924
Wtorek, 06 Styczeń 2009 13:17 - Zmieniony Czwartek, 09 Kwiecień 2009 07:26
Co to jest żywienie pozajelitowe ?
Żywienie pozajelitowe to dostarczenie wszystkich niezbędnych do życia składników
odżywczych, normalnie wchłanianych z przewodu pokarmowego, bezpośrednio do układu
krwionośnego. Do składników tych należą: białko, węglowodany, tłuszcze, elektrolity, pierwiastki
śladowe i witaminy; podaje się je w postaci mieszanin odżywczych przez specjalne cewniki
żylne, które wszczepia się do dużych żył prowadzących krew bezpośrednio do serca (centralne
żywienie pozajelitowe) lub przez cewniki wprowadzane do cieńszych żył obwodowych
znajdujących się np. na kończynach górnych (obwodowe żywienie pozajelitowe).
Żywienie pozajelitowe stosuje się u chorych (zarówno dzieci jak i dorosłych), u których żywienie
przez przewód pokarmowy jest całkowicie niemożliwe lub możliwe, ale niewystarczające
(żywienie pozajelitowe częściowe lub suplementarne). W niektórych przypadkach, np. zespole
krótkiego jelita, powstającym po wycięciu większej części jelita cienkiego i grubego, żywienie
drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe i wszystkie składniki odżywcze muszą być
dostarczone drogą pozajelitową; mówimy wówczas o całkowitym żywieniu pozajelitowym.
Obecnie żywienie pozajelitowe (ŻPJ), obok dojelitowego (ŻDJ), jest stosowane w wielu
szpitalach zarówno w Polsce jak i na całym świecie. Nie jest to jednak jedyna możliwość ŻPJ,
niektórzy pacjenci, którzy aby nie umrzeć z głodu muszą być żywieni pozajelitowo, nie muszą w
tym celu przebywać w oddziałach szpitalnych, lecz z powodzeniem mogą być leczeni w ten sam
sposób w warunkach domowych. Metoda ta nazywa żywieniem pozajelitowym w warunkach
domowych. Jest ono możliwe po specjalnym przeszkoleniu osoby chorej i/ lub jej opiekunów w
zakresie wszystkich czynności niezbędnych do prowadzenia żywienia pozajelitowego, między
innymi: sporządzania mieszanin z substancji do żywienia pozajelitowego oraz posługiwania się
cewnikiem żylnym. W szkoleniu tym kładzie się nacisk na jałowość wszystkich czynności
służących przygotowaniu i przetoczeniu składników odżywczych.
Historia
żywienia pozajelitowego
W 1967 roku w USA wprowadzono do praktyki klinicznej żywienie pozajelitowe (ż.p.d)-(z
ang.TPN) , oznaczające dożylną podaż wszystkich substancji odżywczych:aminokwasów jako
źródła białka , glukozy i tłuszczu jako źródeł energii i niezbędnych kwasów tłuszczowych, wody,
elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin. Rok później ż.p.d , znalazło zastosowanie w
Europie.Dzięki pracy i doswiadczeniu Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej i Żywienia AM w
Warszawie , żywienie pozajelitowe w warunkach domowych rozpoczęto w 1985 roku jako 10
lub 11 kraj w Europie.1990 rok to zatwierdzenie metody przez MZiOS , natomiast rok 1999
przynosi nam wpisanie żywienia pozajelitowego do procedur wysokospecjalistycznych.
Na dzień dzisiejszy chorych żywionych pozajelitowo w domu w Polsce jest ok.205
1/4
Żywienie pozajelitowe
Wpisany przez www.sciaga.pl/prace/getattach.html?aid=13924
Wtorek, 06 Styczeń 2009 13:17 - Zmieniony Czwartek, 09 Kwiecień 2009 07:26
osób.Najwięcej pacjentów 125 osób podlega szpitalowi im.prof. W. Orłowskiego w Warszawie ,
lekarzem prowadzącym jest ordynator Dr. hab.n.med. Marek Pertkiewicz .W Centrum Zdrowia
Dziecka jest ok. 40 małych pacjentów . Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie –ok 25
chorych, Łódź –ok 20 chorych.
Istotną informacją jest fakt , iż w latach 70-tych żywienie pozajelitowe uznano za czwarty po
wynalezieniu antyseptyki, znieczulenia i antybiotyków , kamień milowy na drodze rozwoju
współczesnej medycyny.
Przemysł farmaceutyczny produkuje wszystkie substancje odżywcze oddzielnie. Roztwory
aminokwasów, glukoza, emulsje tłuszczowe, elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe są
dostarczane w oddzielnych butelkach lub ampułkach, dlatego początkowo żywienie
pozajelitowe prowadzono metodą wielu równolegle lub kolejno podłączonych butelek z
dodatkami poszczególnych substancji odżywczych.Metoda ta była niewygodna w stosowaniu ,
a przede wszystkim wymagała ciągłego monitorowania i kontroli równomiernego podawania
różnych substancji odżywczych z trzech lub więcej butelek.Dlatego w 1972 roku Solassol i
Joyeaux z Montpellier zastosowali metodę jednego pojemnika, mieszając wszystkie substancje
odżywcze w jednym 3-litrowym pojemniku-worku.Metoda ta została udoskonalona poprzez
zastosowanie nowych tworzyw sztucznych do produkcji worków żywieniowych oraz
opracowanie zasad komponowania i przechowywania mieszanin odżywczych.Zalety metody
jednego pojemnika spowodowały , że wprowadzono ją do codziennej praktyki w wielu
szpitalach oraz do żywienia pozajelitowego w domu.Pierwsze badania nad zastosowaniem tej
metody w Polsce rozpoczęto w roku 1983 , a od 1985 roku worki są stosowane powszechnie w
polskich szpitalach.
Preparaty stosowane w żywieniu pozajelitowym
W żywieniu pozajelitowym stosuje się 6 podstawowych preparatów: aminokwasy,
węglowodany, tłuszcze, elektrolity, pierwiastki śladowe i witaminy.
Aminokwasy o przeznaczeniu ogólnym powinny zawierać 40 – 60 % aminokwasów
niezbędnych, a ich skład powinien odpowiadać składowi białek ustroju.
Węglowodany podstawowym węglowodanem wchodzącym zawsze w skład mieszaniny
odżywczej jest glukoza, która jest metabolizowana przez wszystkie komórki ustroju, a dla
niektórych (mózg, nerwy,krwinki czerwone) jest jedynym źródłem energi. Minimalna dobowa
dawka glukozy zapewniająca dowóz enegri dla tkanek zależnych od glukozy i zapobiegająca
glukoneogenezie wynosi 150 – 200g. Przewlekłe stosowanie glukozy jako jedynego źródła
energii może prowadzić do zaburzeń gospodarki elektrolitowej, hipertriglicerydemii i
stłuszczenia wątroby.
Emulsje tłuszczowe są stosowane do pokrycia 30 – 50% zapotrzebowania energetycznego, a
oprócz tego stanowią źródło niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (linolowy,
linolenowy i arachidonowy), fosfolipidów i witaminy E.Bezwzględnym przeciwwskazaniem do
stosowania emulsji tłuszczowej jest hiperliporoteinemia typu I i krańcowa niewydolność wątroby.
Elektrolity sód, potas, wapń, magnez, fosforany i chlorki stanowią niezbędne składniki żywienia
pozajelitowego. Zapotrzebowanie na elektrolity, zwłaszcza wewnątrzkomórkowe, jest w okresie
żywienia pozajelitowego znacznie większe niż w okresie głodzenia.
Pierwiastki śladowe są to pierwiastki, których stężenie w organizmie wynosi poniżej 50µg/kg
tkanki, niezbędne do utrzymania prawidłowego metabolizmu komórek i czynności tkanek.
Należą do nich: żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen, molibden, mangan i fluor. W czasie
żywienia pozajelitowego stosuje się mieszaniny pierwiastków śladowych oraz preparaty
2/4
Żywienie pozajelitowe
Wpisany przez www.sciaga.pl/prace/getattach.html?aid=13924
Wtorek, 06 Styczeń 2009 13:17 - Zmieniony Czwartek, 09 Kwiecień 2009 07:26
poszczególnych pierwiastków w celu pokrycia zwiększonego zapotrzebowania lub celowego
wyrównania niedoborów.
Witaminy w żywieniu pozajelitowym podaje się wszystkie witaminy , które w normalnych
warunkach są dostarczane z pożywieniem, a więc rozpuszczalne w wodzie: C, B1, B2, B6, B12,
PP, kwas foliowy, kwas pantotenowy, biotynę oraz rozpuszczalne w tłuszczach A, D, E i K.
Woda zapotrzebowanie podstawowe na wodę = (100ml * 10kg m.c.) + (50ml *10kg m.c.) +
(20ml * każdy kilogram ponad 20kg m.c), co przeważnie odpowiada około 40ml na 1kg m.c.
Ponieważ u większości chorych żywionych pozajelitowo cała podaż wody odbywa się drogą
pozajelitową, należy ją modyfikować stosownie do aktualnej sytuacji klinicznej.
Planowanie żywienia pozajelitowego
Przed rozpoczęciem żywienia pozajelitowego należy określić zapotrzebowanie chorego na
energię i białko oraz przewidywany czas żywienia i wybrać drogę podawania mieszaniny
odżywczej.
Zapotrzebowanie chorego na energię najdokładniej można określić za pomocą bezpośredniej
lub pośredniej kalorymetrii. Mimo że precyzyjne określenie zapotrzebowania pozwala
zmniejszyć zużycie preparatów o około 20% jednak ze względu na koszty aparatury od ponad
70 lat posługujemy się w praktyce klinicznej wzorem Harrisa – Benedicta, według którego
dobowe spoczynkowe zapotrzebowanie energetyczne (s.z.e.) wynosi :
Dla mężczyzn = 664 + (13,7 * W) + ( 5 * H) – (6,7 * A)
Dla kobiet = 665 + (9,6 * W) + (1,8 * H) – (4,7 * A)
Gdzie: W – masa ciała w kg, H – wzrost w cm, A – wiek w latach.
Podstawowe zapotrzebowanie na białko wynosi 0,11 – 0,13g N/kg m.c. na dobę (1g N = 6,25g
białka), a w okresie hiperkatabolizmu może wzrastać nawet do 0,3g N/kg m.c. na dobę, co
odpowiada podaży 1,9g białka na kg masy ciała na dobę.
Drogi żywienia pozajelitowego
Wprowadzenie cewnika do żyły głównej
Cewnik do żyły głównej wprowadza lekarz .Wyróżniamy trzy rodzaje dostępu do żyły głównej:
♦ poprzez nakłucie żył obwodowych i wprowadzenie długiego (co najmniej 55 cm )cewnika
drogą żyły odpromieniowej lub odłokciowej.
Dostęp ten jest względnie łatwy , ale często nie można przeprowadzić cewnika od żyły
podobojczykowej. Inne problemy to zwykle zapalenie zakrzepowe żyły, przez którą
wprowadzono cewnik oraz możliwość przebicia serca cewnikiem, gdyż wraz z ruchami
kończyny koncówka cewnika potrafi przesuwać się na przestrzeni 10-15 cm. Dlatego dostęp ten
był kiedyś wykorzystywany wyjątkowo. Ostatnio ponownie wzrasta zainteresowanie tą drogą
wprowadzenia cewnika do żyły głównej z powodu opracowania nowych, cienkich i miękkich
cewników ( PICC ).
♦ dostęp dolny , poprzez nakłucie żyły udowej lub operacyjne wprowadzenie cewnika przez
jedno z odgałęzień żyły odpiszczelowej wielkiej do żyły udowej i dalej poprzez żyły biodrowe do
głównej dolnej. Dostęp ten jest obciążony dużą ilością powikłań zakrzepowych, dlatego obecnie
jest stosowany jedynie wyjątkowo, np. przy braku dostępu górnego,
♦ dostęp górny, poprzez nakłucie żyły szyjnej, podobojczykowej lub kąta żylnego , stosowany
najczęściej.
U chorych żywionych pozajelitowo w domu , cewnik wprowadza się na czas dłuższy niż 3
3/4
Żywienie pozajelitowe
Wpisany przez www.sciaga.pl/prace/getattach.html?aid=13924
Wtorek, 06 Styczeń 2009 13:17 - Zmieniony Czwartek, 09 Kwiecień 2009 07:26
miesiące .Cewnik taki wprowadza się z tunelem podskórnym długości 10-25 cm, który
zabezpiecza chorego przed zakażeniem spowodowanym wędrówką bakterii po zewnętrznej
ścianie cewnika.
Wprowadzenie cewnika do centralnego układu żylnego jest zabiegiem mogącym być powodem
szeregu poważnych doraźnych, wczesnych i odległych powikłań, dlatego też wszczepienie
cewnika odbywa się z zachowaniem pełnej aseptyki chirurgicznej w warunkach czystej sali
operacyjnej. Powinna to być pierwsza operacja wykonywana tego dnia przez lekarza i pierwsza
na tej sali operacyjnej. W przypadku chorych zakażonych ( przetoki, ropiejące rany itp.)
wszczepienie cewnika powinno się odbywać w warunkach "brudnej" sali operacyjnej lub w
późniejszej kolejności. Ze względu na lokalizację i przeznaczenie cewnika podstawową zasadą
jest przestrzeganie warunków czystości chirurgicznej w czasie zabiegu. Ponieważ wszczepienie
cewnika do żywienia pozajelitowego jest zabiegiem planowym – nie ma wytłumaczenia
uzasadniającego pominięcie tej zasady.
Ocena skuteczności żywienia pozajelitowego
Najważniejszymi kryteriami żywienia pozajelitowego są:
Zwiększenie masy ciała (optymalnie 0,3 – 0,5kg/dobę) z ustępowaniem obrzęków, jeśli
występują;
Poprawa stanu klinicznego;
Wyrównanie zmniejszonej zawartości białek w surowicy krwi o krótkim okresie półtrwania, np.
transferyny lub dopełniacza C3;
Zwiększenie stężenia albumin osocza;
Dodatni bilans azotowy lub zmniejszenie ilości wydalanego azotu z moczem (można też
porównywać ilości wydalanego w ciągu 24h mocznika);
Przyrost fałdu skórno tłuszczowego tłuszczowego obwodu ramienia, zwiększenie siły
mięśniowej;
Przyspieszenie gojenia ran i ewentualnych odleżyn.
Do oceny skuteczności leczenia można również stosować pomiar innych biochemicznych
wskaźników stanu odżywiania (np. stężenia witamin w osoczu itp.).
4/4