12 Implanty i ortodoncja

12 Implanty i ortodoncja
Magdalena Kotova
Zakotwiczenie jest podstawowym problemem w leczeniu wad zgryzu. Obciążenie jednostki kotwiczącej opiera się na zasadzie równowagi statycznej zdefiniowanej przez
Newtona. Trzecie prawo Newtona sformułowane w 1687 roku (akcja i reakcja są równe i przeciwnie skierowane) odnosi się do sił oddziałujących na tkanki w trakcie leczenia
ortodontycznego. Siła wyzwalana przez ortodontyczne i ortopedyczne aparaty zmienia
pozycje poszczególnych zębów i ich grup, zmienia również kształt i pozycje łuków zębowych. Aby ta siła działała w zaplanowanym kierunku, w zaplanowanej wielkości i w zaplanowanym czasie, konieczne jest zredukowanie albo całkowite wyeliminowanie niepożądanych efektów sił przeciwnych poprzez odpowiednie zakotwiczenie i jednoczesne
przestrzeganie zasad biomechaniki ortodontycznej. Solidne zakotwiczenie aparatów ortodontycznych wpływa znacząco na wynik leczenia ortodontycznego. Zakotwiczenie
może zostać sklasyfikowane na wiele sposobów: wewnątrzustne i zewnątrzustne, zębowe i pozazębowe itp. Najprostszym sposobem klasyfikowania zakotwiczeń ortodontycznych jest zakotwiczenie zębowe i szkieletowe.
12
Zakotwiczenie zębowe
Zakotwiczenie szkieletowe
Stosując siłę ortodontyczną, poszczególne zęby albo ich
grupy używane są do zredukowania niepożądanych
sił. W rzeczywistości absolutne zakotwiczenie zębowe
w praktyce nie istnieje. Za pomocą zakotwiczenia zębowego tylko redukowany jest ruch poszczególnych zębów
w celu uzyskania pożądanego ruchu innych zębów. Zakotwiczenie zębowe zależy od ilości i jakości zębów, które można użyć, od stanu ich przyzębia i kości wyrostka
zębodołowego. Morfologia korzeni zębów, które są używane jako zakotwiczenie zębowe, jest inna u każdej osoby, tak samo jak powierzchnia ozębnej. Jarabak i Fizzel chcieli określić siłę zakotwiczenia zębowego, więc
w 1972 roku opracowali tabelę wartości zakotwiczenia
dla stałego uzębienia (Jarabak i Fizzel, 1972). W zakotwiczeniu zębowym dolny przyśrodkowy siekacz ma
najniższą wartość (1 jednostka), zaś pierwszy stały ząb
trzonowy – najwyższą (10 jednostek). Jeżeli podczas leczenia ortodontycznego zakotwiczenie zostanie utracone, planowana korekta zaburzeń zgryzu nie zostanie
zrealizowana. Headgear, międzyszczękowe wyciągi elastyczne albo aparat Nance’a mogą być użyte razem z zakotwiczeniem zębowym, ale wielką wadą tych dodatkowych aparatów jest to, że wymagają zdyscyplinowanej
i niezawodnej współpracy pacjenta.
Element umieszczony w kości może być użyty w celu
zablokowania niepożądanych efektów sił ortodontycznych. Zakotwiczenie szkieletowe może być wykorzystane jako niezależna jednostka mocująca albo jako element połączony z zębami.
Zakotwiczenie szkieletowe oparte jest na zasadzie
osseointegracji opisanej w 1977 roku przez Brånemarka.
Jego 10-letnie doświadczenie z osseointegracją implantów zębowych było zasadniczym punktem zwrotnym,
który poszerzył zakres możliwości działań w ortodoncji
(Brånemark, 1977). Brånemark rozpoczął swoje badania
w latach 50. XX wieku. Badając naczyniową dynamikę krążenia krwi w szpiku kostnym, odkrył, że trudno
jest usunąć osad tkanki kostnej z wielokrotnie używanych komór tytanowych, gdyż jest on bardzo mocno
przytwierdzony. Brånemark i jego koledzy opublikowali w 1964 roku badania, w których potwierdzili, że jest
możliwe stabilne zakotwiczenie tytanowe w żywej kości
bez negatywnych efektów ubocznych (Cope, 2005).
Osseointegracja została pierwszy raz określona jako
integracja obojętnego aloplastycznego materiału z kością; dzisiaj oznacza to bezpośredni kontakt pomiędzy
kością i wprowadzonym implantem. Roberts rozszerzył pojęcie osseointegracji jako procesu, w którym nie
występują tkanki włókniste pomiędzy implantem a kością, charakteryzującego się wysokim tonem przy opukiwaniu, brakiem osadów fizjologicznych, brakiem ruchów wywołanych siłami ortodontycznymi, i procesu
282
Z AKOTWICZENIE SZKIELETOWE
będącego czynnościowym odpowiednikiem ankylozy
zębów. Implant spełniający te kryteria jest ideałem absolutnego zakotwiczenia, które przeciwstawia się siłom
zarówno ortodontycznym, jak i ortopedycznym, utrzymuje się nieruchomo i nie wywiera wpływu na zęby.
Pierwsza próba zastosowania w ortodoncji zakotwiczenia szkieletowego sięga 1945 roku. Gainsforth i Highley (1945) badali sześć psów. Umocowali śruby zrobione z Vitallium w otworze zlokalizowanym w gałęzi
żuchwy i dystalnie przesunęli kieł w szczęce. Jednak
wszystkie śruby zostały utracone w ciągu 16-31 dni. Ten
eksperyment nie udał się, ale badania kontynuowano.
W 1969 roku Linkow poradził użyć płytki kostnej
jako implantu umieszczonego w okolicy pierwszego stałego zęba trzonowego, który mógłby być używany zarówno do rehabilitacji protetycznej, jak i tymczasowych
zakotwiczeń ortodontycznych (Linkow, 1970).
W 1980 roku Creekmore i Eklund byli prawdopodobnie pierwszymi, którzy zastosowali tymczasowo
umieszczoną chirurgiczną śrubę kostną zrobioną z Vitallium u pacjenta wyłącznie dla zakotwiczenia ortodontycznego. Śrubę umieścili poniżej przedniego kolca nosowego w celu intruzji górnych zębów siecznych.
Efektem była ich 6 mm intruzja (Creekmore i Eklund,
1983).
Block i Hoffman użyli onplantu jako zakotwiczenia ortodontycznego w 1989 roku, a Wehrbein i Merz
wprowadzili w 1996 roku implanty podniebienne, które
użyte były do retrakcji przedniego segmentu szczęki
(Wehrbein, Merz i wsp., 1996).
Obecnie oprócz implantów, które mogą być użyte
jako zakotwiczenie ortodontyczne oparte na osseointegracji, można korzystać z wielu tymczasowych urządzeń
zakotwiczających, które powstały jako bezpośrednia
modyfikacja ortopedycznych metod zespoleń kostnych.
Obejmują one zakotwiczenia w formie drucianych ligatur i system umocowań szkieletowych z płytkami kostnymi i miniśrubami. Melsen i jej współpracownicy
zastosowali drut ligaturowy do ortodontycznego zakotwiczenia w 1998 roku (Melsen i wsp., 1998); Sugawara
przedstawił system zamocowań szkieletowych z płytkami kostnymi i śrubami w 1992 r. (Sugawara, 2000). Kanomi umieścił zmodyfikowaną śrubę kostną pomiędzy
korzeniami dolnych siekaczy i intrudował je o 6 mm
(Kanomi, 1997). Pojawiło się wtedy w piśmiennictwie
po raz pierwszy pojęcie „miniimplant”. Poszukiwania
najprostszych i najmniej inwazyjnych metod umieszczania implantów ortodontycznych, które sprawiałyby
najmniej kłopotów pacjentom, trwały do połowy lat 90.
XX w.
Tymczasowe elementy kotwiczące obejmują wszelkie
rodzaje implantów, śrub, gwoździ i onplantów umieszczanych po to, by służyły jako zamocowanie ortodontyczne. Usuwa się je po zastosowaniu. Protetyczne śródkostne implanty są również używane, a gdy nie są już
potrzebne jako umocowanie ortodontyczne, spełniają
funkcję filarów w uzupełnieniach protetycznych.
W piśmiennictwie tymczasowe elementy kotwiczące zostały sklasyfikowane według kryterium, którym
jest rodzaj umocowania w kości, albo jako połączenie
osseointegracyjne (implant retromolar, implant podniebienny, onplant), albo jako systemy połączenia mechanicznego (podwiązania druciane, płytki kostne, miniśruby i miniimplanty). Ta klasyfikacja jest obecnie
używana do celów dydaktycznych, ale ma ograniczony
zakres wartości; osseointegracja bowiem występuje nawet w systemach z mechanicznym utrzymaniem.
Tymczasowe zakotwiczenie szkieletowe może być
używane w dwojaki sposób: bezpośredni i pośredni.
Bezpośredni oznacza, że element zakotwiczenia jest połączony bezpośrednio z siłą ortodontyczną, na przykład
za pomocą sprężyny coil spring rozpiętej pomiędzy miniśrubą a dystalizowanym zębem. Pośrednie zakotwiczenie oznacza, że element zakotwiczenia jest zespolony
w bloku razem z jednym lub kilkoma zębami albo z wewnątrzustnym łukiem aparatu stałego; siła ortodontyczna działa poprzez połączone elementy kotwiczące i oddziałuje na właściwy ząb lub zęby.
W ortodoncji dla zakotwiczenia szkieletowego stosuje się:
zakotwiczenie ortodontyczne dzięki tymczasowo
umieszczanym specjalnym śrubom, implantom miniśrubowym, implantom podniebiennym;
implant zębowy używany tymczasowo jako umocowanie ortodontyczne;
zakotwiczenie szkieletowe do celów ortodontycznych (poza podniebieniem, poza kością wyrostka
zębodołowego).
Obszary anatomiczne wskazane do zastosowania zakotwiczenia szkieletowego:
przestrzeń międzykorzeniowa w wyrostku zębodołowym (ryc. 12.1);
obszar nad wierzchołkami korzeni zębów;
okolica podjarzmowa;
okolica zatrzonowcowa;
przednia część podniebienia (centralnie albo bocznie od szwu podniebiennego zależnie od wieku
pacjenta).
Wskazaniami do zakotwiczenia szkieletowego są z reguły:
Ruchy dystalne albo mezjalne zębów bądź zamknięcie przestrzeni między zębami. Zamknięcie przestrzeni może zostać osiągnięte na przykład za pomocą sprężyny coil spring zaczepionej na miniśrubach
umieszczonych w przedsionku jamy ustnej (ryc.
12.2, 12.3).
Intruzja siekaczy albo wydłużonych zębów trzonowych przeszkadzających w okluzji (ryc. 12.4); intruzja może być również potrzebna w przypadku
wydłużonych zębów trzonowych z powodu straty
283
IMPLANTY I ORTODONCJA
Ryc. 12.1. Obustronna mezjalizacja pierwszych zębów trzonowych z zastosowaniem zakotwiczenia w postaci miniśrub umieszczonych w przedsionku jamy ustnej w celu stabilizacji zębów przedtrzonowych.
12
antagonistów albo nawet w wypadkach otwartego
zgryzu szkieletowego.
Ekstruzja zębów, szczególnie zatrzymanych kłów
albo zębów trzonowych (ryc. 12.5).
Wyprostowywanie przechylonych zębów trzonowych, szczególnie po utracie zębów sąsiednich, przed
rekonstrukcją protetyczną.
Korekta linii pośrodkowej w przypadkach przemieszczeń zębów poza linię pośrodkową.
Obecnie implanty śródkostne używane są głównie do
celów zakotwiczenia szkieletowego. Implanty osseointegracyjne pozostają nieruchome pod wpływem nacisku
sił ortodontycznych lub ortopedycznych. Mogą być używane jako elementy zakotwiczenia szkieletowego na potrzeby leczenia ortodontycznego i ortopedycznego.
Implant typu miniśruby
W piśmiennictwie spotyka się wiele terminów określających szkieletowe kortykalne zakotwiczenie z użyciem
miniśrub: mikroimplant, zakotwiczenie mikroimplantowe, mikrośruby, miniimplanty do zakotwiczenia ortodontycznego, system miniimplantów, miniimplant,
minigwóźdź, miniśruba, system zakotwiczenia miniśrubowego, implant miniśrubowy, ortoimplant, implant
zakotwiczenia ortodontycznego, implant ortodontyczny, orto TAD (temporary anchorage device – tymczasowy element mocujący), małe śruby tytanowe, tytanowe
zakotwiczenie implantowe i wiele innych. W niniejszym
rozdziale będziemy jednolicie używać terminu miniśruby. Miniśruby są głównym elementem w technice osteosyntezy (ryc. 12.6).
Miniśruby są bardzo powszechnie stosowane do
szkieletowego zakotwiczenia ortodontycznego. Są reprezentantami jednofazowego systemu tymczasowego
zakotwiczenia implantu. W 2007 roku Lietz wykazał,
że używa ponad 30 systemów miniśrub. Ich umieszczanie jest bardzo proste, z niewielkim dyskomfortem dla
pacjenta. Miniśruby mają tę wielką zaletę, że można je
stosować u pacjentów z pełnym uzębieniem, ponieważ
są małe i można je z łatwością umieścić pomiędzy korzeniami zębów. Mogą być obciążone bezpośrednio po
wprowadzeniu.
Miniśruby są bardzo przydatne w leczeniu ortodontycznym, ale trzeba pamiętać, że nadal obowiązują podstawowe zasady mechaniki. Im łatwiejsze jest używanie solidnego stałego zakotwiczenia, tym ostrożniejszy
musi być aktywny ruch ortodontyczny. Praktycznie cała
siła przyłożona do stabilnej miniśruby przenoszona jest
na ozębną. Z drugiej strony także nie można polegać na
absolutnym zakotwiczeniu, stosując miniśruby. Kinzinger i współpracownicy (2008) podają, że miniśruby
umieszczone w podniebieniu i używane jako złożone
zakotwiczenie służące do dystalizacji zębów trzonowych z zastosowaniem aparatu Distal Jet nie zapewniają stałości zakotwiczenia. Kombinacja zakotwiczenia
zębowego utworzonego przez dwa zęby przedtrzonowe i dwie miniśruby umieszczone w podniebieniu jest
284
IMPLANT TYPU MINIŚRUBY
Ryc. 12.2. Ruch mezjalny drugiego zęba trzonowego przy użyciu sprężyny coil spring zaczepionej do miniśruby.
a. Przed leczeniem.
b. Po zamknięciu przestrzeni.
Ryc. 12.3. Ruch mezjalny z użyciem sprężyny coil spring zaczepionej do miniśruby umieszczonej w przedsionku jamy ustnej.
Ryc. 12.4. Intruzja wydłużonego górnego zęba trzonowego.
a. Wydłużony drugi ząb trzonowy.
b. Przestrzeń po ekstrakcji pierwszego zęba przedtrzonowego zostaje zamknięta i drugi ząb trzonowy jest intrudowany.
c. Zdjęcie rentgenowskie przedstawia górne i dolne miniśruby
umieszczone w okolicy międzykorzeniowej, użyte do intruzji górnego zęba trzonowego i wyprostowania drugiego dolnego zęba
trzonowego.
d. Po zakończeniu leczenia.
285