Roboty publiczne - druk wniosku o organizację

..........................................................
( miejscowość, data )
..........................................................
(pieczęć firmowa pracodawcy)
Starosta Nowodworski
Powiatowy Urząd Pracy
w Nowym Dworze Gdańskim
WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH
I. Dane dotyczące pracodawcy:
1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy ………………………….....................………………………………........
………………………………………………………………………..…….…………………………………………...
2. Miejsce prowadzenia działalności ……………………………………………….…………………………………
3. Osoba upowaŜniona do kontaktów z PUP: ……………............................…………..tel. …………….............
4. NIP
–
–
REGON
–
EKD lub PKD
5.
Nazwa banku i numer konta: …………………………………………………………………..............................
6.
Data rozpoczęcia działalności: …………………….……………………………………………………………….
7.
Rodzaj prowadzonej działalności: …………………… …………………………………………………..............
8.
Forma prawna prowadzonej działalności: …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
9.
Wielkość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe
………………%
10. Czy zakład pracy w okresie 3 lat poprzedzających złoŜenie wniosku korzystał ze środków Funduszu Pracy
(jeśli tak to w jakiej formie – podkreślić właściwe):
a) prace interwencyjne
c) poŜyczka
e) umowa absolwencka
g ) przygotowanie zawodowe
b) roboty publiczne
d) staŜ
f ) doposaŜenie stanowiska pracy
11. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złoŜeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się
następująco:
Lp.
Miesiąc i rok
Liczba zatrudnionych w
przeliczeniu na pełne etaty
Lp.
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
Miesiąc i rok
Liczba zatrudnionych w
przeliczeniu na pełne etaty
Średnia liczba zatrudnionych osób w przeliczeniu na pełne etaty z ostatnich 12 miesięcy wynosi .................. .
Stan zatrudnienia w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełen etat wynosi ................ osób.
II. Dane dotyczące organizacji planowanych robót publicznych
1.
Wnioskuję o skierowanie ……………. osoby(ób) bezrobotnej(ych) do wykonywania robót publicznych
obejmujących refundację części kosztów ponoszonych na wynagrodzenia i składki na ubezpieczenie
społeczne na okres od dnia ……………..………….………….. do dnia .....…………………………………..
2. Po upływie w/w okresu zobowiązuję się do zatrudnienia na czas określony ……………………………….. lub
(podać okres zatrudnienia)
nieokreślony
……………. osób z grupy skierowanych.
(ilość osób)
3. Rodzaj prac i miejsce ich wykonywania ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Nazwa stanowiska
Ilość osób
PoŜądane kwalifikacje oraz inne wymogi
Wysokość
proponowanego
wynagrodzenia
……………………………………
……………………………..
Główny księgowy, inna osoba
pieczęć i podpis wnioskodawcy
prowadząca dokumentację finansową
Załączniki:
1. Kserokopia aktu powołującego daną jednostkę.
2. Kserokopia NIP i Regon.
- Wszystkie dokumenty składane w kserokopii muszą być potwierdzone „za zgodność z oryginałem”
pieczątką i podpisem pracodawcy lub upowaŜnionego pracownika
- WNIOSKI NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE.
Pouczenie
Organizator robót publicznych składa wniosek o organizowanie robót publicznych do powiatowego urzędu pracy
właściwego ze względu na miejsce wykonywania robót publicznych.
Roboty publiczne nie mogą być organizowane, jeŜeli:
- pracodawca znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu § 2 Rozporządzenia Ministra Pracy
i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót
publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne
(Dz.U. z 2009 r. Nr 5 poz. 25).
Do udziału w pracach w ramach robót publicznych uprawnieni są wyłącznie bezrobotni określeni w art. 49 Ustawy z 20
kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 tekst jednolity z
późn. zmianami) jako „osoby będące w szczególnie trudnej sytuacji na rynku pracy” tj.
1. – nie dotyczy.
2. bezrobotni długotrwale (osoby bezrobotne będące w rejestrach PUP ponad 12 m-cy w ciągu ostatnich 2 lat z
wyłączeniem okresów odbywania staŜu i przygotowania zawodowego) albo po zakończeniu realizacji kontraktu
socjalnego lub kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka,
3. bezrobotni powyŜej 50 roku Ŝycia,
4. bezrobotni bez kwalifikacji zawodowych (osoby bezrobotne nie posiadające kwalifikacji do wykonywania
jakiegokolwiek zawodu poświadczonych dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem instytucji szkoleniowej lub
innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu), bez doświadczenia zawodowego (osoby
bezrobotne które wykonywały zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub prowadziły działalność gospodarczą przez
łączny okres poniŜej 6 m-cy) lub bez wykształcenia średniego,
5. bezrobotni samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku Ŝycia,
6. bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia,
7. bezrobotni niepełnosprawni.
……………………………………………………
….…………………………………………. dnia …………………………….
(pieczęć nagłówkowa zakładu pracy)
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
„ Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
PODLEGA KARZE pozbawienia wolności do lat 3. „
O Ś W I A D C Z E N I E pracodawcy
W związku z ubieganiem się o zorganizowanie prac interwencyjnych / robót publicznych*
oświadczam Ŝe:
1. Nasza/moja* jednostka/firma* nie jest w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu
§ 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r.
w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej
refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne
(Dz.U. z 2009 r. Nr 5 poz. 25),
2. Nie mam/y* zaległych zobowiązań wobec ZUS i Urzędu Skarbowego,
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. prawdziwość powyŜszych danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem:
………………………………………..
(podpis i imienna pieczątka głównego księgowego lub osoby
upowaŜnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
* - niepotrzebne skreślić.
……………………………………
( podpis i pieczęć pracodawcy)
………..……………………………. dnia …………………
…………………………………..
(pieczęć firmowa)
Powiatowy Urząd Pracy
w Nowym Dworze Gdańskim
Przy skierowaniu bezrobotnych do wykonywania pracy w ramach: prac interwencyjnych / robót publicznych* proszę
uwzględnić niŜej wymienione osoby:
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Adres zamieszkania
………………………………………….
……………………………..
…………………………………………………...
………………………………………….
……………………………..
…………………………………………………...
………………………………………….
……………………………..
…………………………………………………...
………………………………………….
……………………………..
…………………………………………………...
………………………………………….
……………………………..
…………………………………………………...
………………………………………….
……………………………..
…………………………………………………...
……………………………………….
(podpis i pieczęć pracodawcy)
*niepotrzebne skreślić