Formularz zlecenia odbioru odpadów budowlanych i

Załącznik nr 3 do PG 6
ZLECENIE PRZEDSIĘBIORCY
Odbiór odpadów budowlanych i poremontowych w kontenerze
2015 r.
(UWAGA! Szare pola wypełnia Klient)
1. Dane Zlecającego do faktury:
Nazwa firmy / Imię i Nazwisko
ul./nr./kod
miejscowość/gmina
Adres do faktury
NIP (każdy) / KRS (w przypadku klienta wpisanego do rejestru przedsiębiorców)
Tel. kontaktowy
Adres korespondencyjny
2. Warunki świadczenia usługi odbioru odpadów w kontenerze.
a) Ceny obejmują: całkowity koszt usługi tj.: podstawienie i odbiór kontenera + postój 3 dni robocze + zagospodarowanie odpadu.
Zaznacz
Limity wagowe kontenera dla danej pozycji cenowej
[Mg/kontener]
Rodzaj odpadu
Kod
odpadu
Odpady z betonu oraz gruz betonowy z
rozbiórek i remontów.
17 01 01
Zmieszane odpady z betonu, gruzu
ceglanego oraz odpadowych materiałów
ceramicznych i elementów wyposażenia inne
niż wymienione w 17 01 06
17 01 80
Gleba i ziemia w tym kamienie inne niż
wymienione w 17 05 03
17 05 04
Od 0 Mg
do 2,00 Mg
Cena netto za
kontener [zł
netto/kontener/opróż
nienie]
przy założeniu
określonego limitu
załadunku na
kontener
Od 2,01 Mg
do 3,00 Mg
Od 3,01 Mg
do 5,00 Mg
Od 5,01 Mg
do 7,00 Mg
250,00
260,00
270,00
280,00
430,00
525,00
715,00
905,00
280,00
300,00
350,00
400,00
Podpis
Klienta
* plus 8% VAT
Cena wykonania usługi uzależniona jest od końcowej masy odpadów w każdym przekazanym przez klienta kontenerze. Masa odebranych odpadów będzie podana w
treści faktury za usługę. Na życzenie klienta Zlec ALBA SA dostarczy kopie kwitu wagowego.
c) Cena obejmuje wykonanie usługi na terenie miasta Wrocław.
d) Cena realizacji usługi w rejonie obsługiwanym poza Wrocławiem tj. od granicy miasta Wrocław: dopłata 4,50 zł netto/km (4,86 zł brutto/km) zgodnie z indywidulaną wyceną
dokonaną przez dział handlowy. Zapytania w zakresie indywidualnych wycen prosimy kierować na adres e-mailowy [email protected]
e) Jednorazowo kontener mieści od 5,5 m³ do 7 m³ odpadu.
f) Samochód jednorazowo odbiera jeden kontener 5 m3 lub 7m3 o maksymalnej masie 7 Mg. W przypadku przeładowania kontenera ponad 7 Mg i braku możliwości podniesienia
przez standardowy pojazd, Zlecający zostanie obciążony dodatkowymi kosztami związanymi koniecznością ponownego transportu po dokonaniu rozładunku kontenera przez
Zlecającego.
g) Usługa nie obejmuje odbioru sprzętu AGD, odpadów niebezpiecznych dla środowiska m.in. odpadów azbestu i opakowań po środkach chemicznych!
h) Cena obejmuje korzystanie z kontenera przez 3 dni robocze (czas użytkowania proszę zadeklarować w pkt. 6); za każdy następny dzień należy doliczyć kwotę 20 zł netto (21,60
zł brutto).
i) W przypadku niezgodności odpadu/ów przekazanych z deklarowanym/i w pkt. 2 a) zlecenia, wynagrodzenie za wykonaną usługę może ulec zmianie na odpowiadające kosztom
związanym z ich zagospodarowaniem. Podstawą zmiany wysokości wynagrodzenia jest przekwalifikowanie kodu odpadu/ów na zgodny/e z rzeczywiście odebranym odpadem.
Klient zostanie niezwłocznie powiadomiony o tym fakcie.
3. Miejsce podstawienia kontenera
b)
Dzielnica / Ulica / Numer
Miejscowość
Uwagi
4. Oświadczenie Klienta
a) Załadunek kontenera/ów odpadem/i wykonam we własnym zakresie.
b) Deklaruję zgodność odpadu/ów z pkt. 2 a) zlecenia.
c) Nie przekroczę ładowności kontenera/ów wyznaczonej wysokością burt.
d) Na ustawienie kontenera/ów na terenie nie będącym moją własnością uzyskałem zgodę zarządcy terenu (w przypadku drogi publicznej, jezdnia, chodnik - jest nim ZDiUM przy ul.
Długiej 49, 53-633 Wrocław).
e) Zobowiązuję się do zapewnienia dojazdu do kontenera usytuowanego na utwardzonej nawierzchni.
f) W przypadku braku możliwości realizacji zlecenia z winy Zlecającego – np. zastawiony dojazd, kontener nie przygotowany na czas do wywozu, brak odpadu
w kontenerze, kontener przeładowany powyżej 7 Mg - wyrażam zgodę na obciążenie mnie kosztami dodatkowego transportu w wysokości 250,00 zł netto/kurs
(307,50 zł brutto/kurs.)
g) W przypadku niezgodności odpadu/ów z deklarowanym/i w pkt. 2 a). zlecenia, wyrażam zgodę na ustalenie wynagrodzenia wg. zasad obowiązujących dla faktycznie przekazanego
odpadu.
5. Dokumenty i oświadczenia Stron
a) Przy pierwszym zleceniu należy przekazać kopie dokumentów NIP, informację z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub KRS,
b) Oświadczam, że podane powyżej dane Zlecającego są prawdziwe oraz jestem osobą upoważnioną do udzielenia niniejszego zlecenia dla WPO ALBA SA,
c) Zlecający oświadcza, że przestrzega zobowiązań podmiotu przekazującego odpady (wg ustawy o odpadach z dnia 14 grudnia 2012 r., Dz.U. z 2013 r. poz. 21);
d) WPO ALBA SA jest administratorem danych osobowych przekazanych w treści niniejszego zlecenia. Dane są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji umowy. Zlecający ma
prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
6. Terminy
Proponowany przez Klienta termin podstawienia pustego kontenera:
……..……….……………..........……*
Proponowany przez Klienta termin zabrania zapełnionego kontenera (bez podstawiania pustego):
……….……..................................…*
Inne opcje terminu odbioru zapełnionego kontenera:
Odbiór zapełnionego kontenera: po 3 dniach, bez dnia podstawiania pustego kontenera**
Odbiór zapełnionego kontenera po zgłoszeniu przez Klienta takiej potrzeby drogą elektroniczną bądź poprzez fax. (z deklaracją o kontynuacji – kolejne
podstawienie pustego kontenera w miejsce zapełnionego, lub jej zakończeniu – zabranie bez podstawienia pustego)***
* Należy wpisać dokładną datę podstawienia/odbioru kontenera. ** Należy zaznaczyć wybraną opcję.
*** Należy zaznaczyć, jeżeli dokładna data odbioru nie jest jeszcze określona. Odbiór kontenera nastąpi w ciągu 24h od daty wysłania zgłoszenia pocztą elektroniczną, bądź faxem.
Zgłoszenie odbioru kontenera należy kierować na adres e-mail: [email protected], bądź pod nr fax.: 71 33 75 133. W mailu prosimy powołać się na datę pierwotnego
zlecenia.
Akceptuję warunki Zlecenia : ……………………………………………………...………………………..………………………..… (data/podpis)
Druk wprowadzony dnia: 2015-06-01
WPO Alba SA, ul. Szczecińska 5, 54-517 Wrocław, NIP: 896-000-00-26, Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej, nr KRS 0000001350,
Fax: 71 33 75 133; Tel: 71 33 75 140; e-mail: [email protected]
Strona 1 z 1