wniosek klienta - Synergy Pulse

WNIOSEK KLIENTA
POLSKA
Synergy WorldWide Europe B.V. Centaurusweg 123, 5015, TC Tilburg, Holandia
Zarejestrowana w Izbie Gospodarczej Brabant pod numerem 34272552
Darmowe połączenie z telefonu stacjonarnego 008001214847 • Faks 008001214848
Tel. stacjonarny: 223108771 • Faks 223108779 • E-mail [email protected] • Web pl.synergyworldwide.com
DYSTRYBUTOR POLECAJĄCY
Dzisiejsza data
Numer identyfikacyjny Dystrybutora Polecającego
Nazwa Dystrybutora Polecającego (Nazwisko, Imię, drugie imię)
Numer telefonu Dystrybutora Polecającego
Adres e-mail Dystrybutora Polecającego
DANE KLIENTA PREFEROWANEGO
Nazwisko (nazwisko, imię, drugie imię)
PESEL
Adres do wysyłki
Miejscowość
Adres do faktury (jesli inny)
Miejscowość
Numer telefonu
Adres e-mail
ZAMÓWIENIE PRODUKTU
Numer
artykułu
Opis
Ilość
WYSYŁKA AUTOMATYCZNA (Opcjonalnie)
Numer
artykułu
Visa
Proszę zaznaczyć dzień miesiąca wysyłki automatycznej
Opis
MasterCard
VISA Electro
Ilość
przesyłka za pobraniem
5
10
20
Cena
VAT
Data wygaśnięcia
Wyrażam zgodę, by Synergy WorldWide obciążyła moją kartę płatniczą kosztami
niniejszego zamówienia oraz kosztami zamówień, które złożę w przyszłości.
Imię i nazwisko na karcie
1
SUMA CZĘŚCIOWA
/
Numer karty kredytowej
Cena
Data
Podpis posiadacza karty
*Twoja pierwsza wysyłka automatyczna będzie wysłana w miesiącu następującym po miesiącu
złożenia zamówienia.
KOSZT WYSYŁKI
SUMA (wraz z VAT i
kosztami wysyłki)
Podpis Klienta
Prosimy o kontakt z Biurem Obsługi Klienta pod
nr tel. 00 800 1214847 (połączenia darmowe ze
stacjonarnego) lub na tel. Stacjonarny 22 310 87 71
w celu złożenia kolejnego zamówienia.
POLAND • REV0315
1. Przesłanie wypełnionego Wniosku Klienta do Synergy WorldWide Europe B.V. (“Synergy”) prowadzi do zawarcia umowy pomiędzy Synergy a Klientem (“Umowa”).
Synegry przesyła Klientowi potwierdzenie zawarcia Umowy.
2. Jeżeli Klient dokona wyboru dostawy automatycznej, umowa zawierana jest na czas nieoznaczony. W takim przypadku każda ze stron może w dowolnym
terminie wypowiedzieć Umowę na piśmie. Powodem, dla którego Synergy będzie uprawniona do wypowiedzenia Umowy, może być naruszenie przez Klienta
warunków Umowy. Klient ma prawo wypowiedzieć Umowę bez podania przyczyny.
3. Zapłata za produkty powinna zostać dokonana przez Klienta w dniu zawarcia Umowy. Synergy wysyła zamówione produkty do Klienta najpóźniej w ciągu 3 dni
roboczych od otrzymania wpłaty od Klienta. W przypadku wyboru dostawy automatycznej zapłata za dostawę przypadającą w danym miesiącu powinna być
dokonywana najpóźniej dzień roboczy przed wysyłką z wyłączeniem przypadku, gdy Klient wybrał opcję płatności za pobraniem. W takim przypadku zapłata jest
realizowana w dniu dostawy towaru przez kuriera.
4. Pod adresem Synergy oraz pod adresem email i numerami telefonu i faksu wskazanymi na pierwszej stronie Umowy Klient może szybko i efektywnie
kontaktować się z Synergy. Synergy może porozumiewać się z Klientem z wykorzystaniem danych i w sposób (np.: telefonicznie, e-mailowo lub pocztą) podany
przez Klienta przy zawarciu Umowy.
5. Synergy ma obowiązek dostarczać produkty bez wad.
6. Procedura reklamacyjna w przypadku zgłaszania reklamacji w ramach rękojmi jest następująca: (a) Klient przesyła Synergy (na adres wskazany w Umowie)
zgłoszenie reklamacyjne zawierające informację o stwierdzonej wadzie produktu oraz żądanie Klienta; (b) wraz ze zgłoszeniem reklamacyjnym lub w odrębnej
przesyłce Klient dostarcza do Synergy (na koszt Synergy) wadliwy produkt na adres, o którym mowa w poprzednim punkcie; (c) przedstawiciel Synergy
niezwłocznie, a w każdym przypadku nie później niż w ciągu 14 dni kontaktuje się z Klientem w celu przekazania informacji o rozpoznaniu zasadności zgłoszenia
oraz proponowanym sposobie jego rozpatrzenia, a także ustala z Klientem zakres ewentualnych dalszych niezbędnych działań.
7. Niezależnie od uprawnień w ramach rękojmi, Klientowi przysługuje prawo do odstąpienia od Umowy na zasadach opisanych poniżej w pouczeniu o prawie do
odstąpienia od umowy. Synergy zastrzega jednocześnie, że prawo do odstąpienia od Umowy nie przysługuje Klientowi w odniesieniu do umów, których
przedmiotem świadczenia jest produkt dostarczany w zapieczętowanym opakowaniu, którego po otwarciu opakowania nie można zwrócić ze względu na
ochronę zdrowia lub ze względów higienicznych, jeżeli opakowanie zostało otwarte po dostarczeniu. Zasada ta dotyczy produktów zamawianych przez Klienta
na podstawie Umowy.
8. Istnieje możliwość rozpatrywania sporów pomiędzy konsumentem a przedsiębiorcą z wykorzystaniem alternatywnych metod rozstrzygania sporów. W
szczególności konsument może skierować spór do rozpoznania przez Stały Polubowny Sąd Konsumencki działający przy Wojewódzkim Inspektoracie
Handlowym lub rozpocząć mediację. W celu rozpoznania takiego sporu należy zwrócić się do właściwego terenowo Wojewódzkiego Inspektoratu Handlowego z
wnioskiem o mediację lub wnioskiem o rozpoznanie sprawy przez Stały Polubowny Sąd Konsumencki. Na skorzystanie z każdej alternatywnej metody
rozstrzygania sporów zgodę musi wyrazić zarówno Synergy, jak i Klient.
POUCZENIE O PRAWIE KLIENTA DO ODSTĄPIENIA OD UMOWY
Prawo Klienta odstąpienia od zawartej z Synergy WorldWide Europe B.V. (“Synergy”) umowy („Umowa”).
Klient ma prawo do odstąpienia od Umowy bez podania jakiejkolwiek przyczyny.
Termin na odstąpienie od Umowy wynosi czternaście (14) dni od dnia otrzymania przez Klienta produktów.
Aby skorzystać z prawa odstąpienia od Umowy, Klient musi poinformować Synergy o swojej decyzji w drodze jednoznacznego oświadczenia (na przykład pismo
wysłane pocztą, faksem lub pocztą elektroniczną), które należy dostarczyć lub przesłać na adres: Synergy WorldWide Europe B.V. Centaurusweg 123, 5015, TC
Tilburg, Holandia, za pośrednictwem faksu na numer (22)3108779 lub na adres poczty elektronicznej [email protected]. W przypadku
dodatkowych pytań Klient może skontaktować się z Synergy pod numerem (22)3108771.
Klient może skorzystać z wzoru formularza odstąpienia od Umowy (zamieszczonego poniżej), jednakże nie jest to obowiązkowe.
Aby zachować termin na odstąpienie od Umowy, wystarczy wysłać informację dotyczącą wykonania przysługującego Klientowi prawa odstąpienia od Umowy przed
upływem terminu do odstąpienia od Umowy.
Skutki odstąpienia od Umowy
Skorzystanie z prawa do odstąpienia od Umowy powoduje, że Umowa jest uważana za niezawartą. W przypadku skorzystania z prawa odstąpienia od Umowy
Synergy zwróci Klientowi wszystkie otrzymane od Klienta płatności, w tym koszty dostarczenia produktów na podstawie zawartej przez Klienta z Synergy Umowy
(z wyjątkiem dodatkowych kosztów wynikających z wybranego przez Klienta sposobu dostarczenia innego niż najtańszy zwykły sposób dostarczenia oferowany
przez Synergy). Klient jest zobowiązany do zwrotu zamówionych produktów, a Synergy jest zobowiązana do zwrotu dokonanych przez Klienta płatności (zwrot
kosztów dostawy następuje według tych samych zasad, co w przypadku zamówienia). W takim przypadku Klient otrzyma zwrot wszystkich płatności, w tym
kosztów dostarczenia rzeczy, niezwłocznie, a w każdym przypadku nie później niż 14 dni od dnia, w którym poinformował Synergy o decyzji o wykonaniu prawa
odstąpienia. Zwrotu płatności Synergy dokona przy użyciu takiego samego sposobu płatności, jakiego Klient użył przy zamawianiu produktów, chyba że Klient
wyraźnie zgodził się na inne rozwiązanie. Klient nie ponosi żadnych opłat w związku ze zwrotem produktów (skorzystaniem z prawa odstąpienia). Synergy może
wstrzymać się ze zwrotem płatności do czasu otrzymania produktów lub do czasu dostarczenia przez Klienta do Synergy dowodu ich odesłania, w zależności od
tego, które zdarzenie nastąpi wcześniej.
Prosimy przekazać do Synergy lub odesłać produkty na adres: [Success Partners Europe ul. Swierkowa 1a, Bronisze, 05-850 Ozarow Mazowiecki, Poland],
niezwłocznie, a w każdym przypadku nie później niż 14 dni od dnia, w którym Klient poinformował Synergy o odstąpieniu. Termin jest zachowany, jeżeli produkty
zostaną odesłane przed upływem terminu 14 dni.
Klient będzie musiał ponieść bezpośrednie koszty zwrotu produktów.
Klient odpowiada tylko za zmniejszenie wartości produktów wynikające z korzystania z nich w sposób inny niż było to konieczne do stwierdzenia ich charakteru,
cech i funkcjonowania.
WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od Umowy)
Synergy WorldWide Europe B.V.
Centaurusweg 123, 5015, TC Tilburg, Holandia,
tel: (22)3108771; fax: (22)3108779, e-mail: [email protected]
Niniejszym informuję/informujemy o moim/naszym odstąpieniu od umowy dostawy następujących produktów _____________________
zawartej z Synergy WorldWide Europe B.V., na podstawie której produkty dostarczono mi/nam w dniu ______________________.
Wyrażam zgodę na dokonanie przez Synergy zwrotu wpłaconych przeze mnie kwot na mój rachunek bankowy nr ____________________________*.
Imię i nazwisko Klienta /Klientów :______________________________
Adres Klienta /Klientów : ______________________________________
Podpis Klienta /Klientów :______________________________(tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
Data: ____________________________
*Prosimy o wypełnienie wyłącznie wówczas, gdy dokonałeś płatności za zamówienie w gotówce.