wnioskodawca wniosek o przyznanie stypendium i

WNIOSKODAWCA
Dnia..................................
...................................................................
(imię i nazwisko)
...................................................................
(adres zamieszkania)
...................................................................
(data urodzenia)
...................................................................
(nr telefonu)
Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
w Jaworznie
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM
I
Na podstawie art. 55 ust. 1 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99, poz. 1001 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o przyznanie
stypendium w wysokości 50% kwoty zasiłku, w związku
z podjęciem dalszej nauki w szkole: (zaznacz X)
 ponadpodstawowej lub ponadgimnazjalnej dla dorosłych
 wyższej w systemie studiów wieczorowych
 wyższej w systemie studiów zaocznych
Nadmieniam, iż naukę rozpoczęłam/ąłem w okresie 6 miesięcy od dnia zarejestrowania w
powiatowym
urzędzie
pracy,
to
jest
od
dnia
..................................................w...........................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................
(nazwa szkoły/uczelni, adres)
.......................................................
(podpis wnioskodawcy)
II
1) Dochody wnioskodawcy i członków jego rodziny uzyskane w miesiącu***.......................
Tytuł
Wysokość
Data
Stopień
Miejsce
Lp. Imię i nazwisko
dochodu
dochodu
pokrewieństwa
pracy
/nauki
urodzenia
1.
X
X
X
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
Łączny dochód rodziny:
Wysokość dochodu na osobę w rodzinie wynosi .......................................
2) Oświadczam, że moja rodzina w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku uzyskała /
nie uzyskała** dochodu jednorazowego przekraczającego 1755 zł na osobę
w rodzinie.
W
przypadku
uzyskania,
proszę
wpisać
tytuł
dochodu
i
wysokość
dochodu
.............................................................................................................................................................
3) Oświadczam, że moja rodzina w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku uzyskała /
nie uzyskała ** dochodu należnego za dany okres.
W przypadku uzyskania, proszę wpisać tytuł dochodu, wysokość dochodu i okres, za który dochód
przysługuje............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Punkt 4) i 5) dotyczy osób samotnie gospodarujących.
4) Oświadczam, że w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku uzyskałem (-łam) / nie
uzyskałem (-łam) ** dochodu jednorazowego przekraczającego 2385 zł. W przypadku uzyskania, proszę
wpisać
tytuł
dochodu
i
wysokość
dochodu...............................................................................................................................................
5) Oświadczam, że w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku uzyskałem (-łam) / nie
uzyskałem (-łam) ** dochodu należnego za dany okres.
W przypadku uzyskania, proszę wpisać tytuł dochodu, wysokość dochodu i okres, za który dochód
przysługuje............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Potwierdzam prawdziwość powyższych danych pod rygorem odpowiedzialności karnej
z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych do celów związanych ze stypendium z tytułu kontynuowania nauki.
...........................................
(miejscowość, data)
...........................................
(podpis wnioskodawcy)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1. Zaświadczenie ze szkoły o podjęciu nauki
2. Zaświadczenie o dochodach osiągniętych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie
domowym – zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64, poz. 593 z
późn. zm.).
3..............................................................................................................................................
4..............................................................................................................................................
5..............................................................................................................................................
Potwierdzam odbiór pouczenia o warunkach przyznawania stypendium z tytułu dalszej nauki.
...........................................
(miejscowość, data)
...........................................
(podpis wnioskodawcy)
III
Adnotacje pracownika powiatowego urzędu pracy.
........................................
(data)
................................................
(pieczęć i podpis pracownika)
Pouczenie
1. Stypendium przysługuje osobom „bezrobotnym do 25 roku życia” i „bezrobotnym bez kwalifikacji zawodowych”, którzy w
okresie 6 miesięcy od dnia zarejestrowania w powiatowym urzędzie pracy podjęli dalszą naukę:
- w szkole ponadpodstawowej lub ponadgimnazjalnej dla dorosłych albo
- w szkole wyższej w systemie studiów wieczorowych lub zaocznych.
Za „bezrobotnego do 25 roku życia” uważa się bezrobotnego, który do dnia przyznania stypendium nie ukończył 25 roku życia.
Za „bezrobotnego bez kwalifikacji zawodowych” uważa się bezrobotnego o wykształceniu gimnazjalnym lub niższym oraz
nieposiadającego kwalifikacji do wykonywania zawodu, poświadczonych dyplomem, świadectwem, zaświadczeniem instytucji
szkoleniowej lub innym dokumentem uprawniającym
do wykonywania zawodu.
2. Stypendium wynosi 50% kwoty zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. ustawy o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy i jest wypłacane przez okres 12 miesięcy.
3. Stypendium przysługuje pod warunkiem nieprzekroczenia wysokości dochodu określonego w przepisach
o pomocy społecznej w kwocie:
– 477 zł dla osoby samotnie gospodarującej.
– 351 zł na osobę w rodzinie.
4. Podstawą wypłaty stypendium jest zaświadczenie wystawione przez szkołę potwierdzające kontynuowanie nauki.
5. Stypendium nie przysługuje w przypadku przerwania nauki lub utraty statusu bezrobotnego.
Osoba, która pobrała nienależne stypendium jest obowiązana do zwrotu stypendium w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji.
6. Użyte we wniosku określenia oznaczają:
a) rodzina – osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące
i gospodarujące;
b) osoba samotnie gospodarująca – osobę prowadząca jednoosobowe gospodarstwo domowe;
c) dochód – sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z
miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszona o:
- miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych
- składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym
Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach
- kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób;
Do dochodu nie wlicza sie jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń
w naturze.
Przyjmuje sie, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje sie dochód miesięczny w wysokości 194 zł.
Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz innych źródeł sumuje sie.
d) dochód rodzinny – sumę miesięcznych dochodów osób w rodzinie;
e) dochód dziecka – dochód, do którego zalicza sie kwotę otrzymanej renty wraz z dodatkiem dla sierot zupełnych, zasiłek
pielęgnacyjny, dodatek pielęgnacyjny, otrzymywane alimenty oraz kwotę odpowiadająca dochodom uzyskiwanym z majątku
dziecka;
f) dochód na osobę w rodzinie – dochód rodziny podzielony przez liczbę osób w rodzinie.
7. Wnioskodawca jest obowiązany do wykazania w dziale II wniosku wszystkich osób w rodzinie w rozumieniu powyższej definicji,
wszystkich dochodów rodziny oraz dołączenia do wniosku zaświadczeń lub oświadczeń potwierdzających wysokość uzyskiwanych
dochodów.
Warunkiem wypłaty stypendium jest:
•
comiesięczne złożenie oświadczenia o osiąganych przychodach w terminie wyznaczonym przez Powiatowy Urząd Pracy w
Jaworznie,
•
comiesięczne złożenie oświadczenia o kontynuowaniu nauki w terminie wyznaczonym przez Powiatowy Urząd Pracy w
Jaworznie,
•
przedstawienie zaświadczenia o kontynuowaniu nauki na żądanie Powiatowego Urzędu Pracy
w Jaworznie.
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 poz. 1001 z późn. zm.)
2. Ustawa z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64 poz. 593 z późn. zm.).
3. Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z 6 października 2004r. (Dz. U. Nr 219 poz. 2222)
w sprawie szczegółowego trybu przyznawania zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium i dodatku
aktywizacyjnego.
4. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 lipca 2006r. W sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot
świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U. Z 2006r. Nr 135
poz. 950)