Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością wraz z

………………………………………………….
…………………………….. dnia…………………………………..
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
………………………………………………….
………………………………………………….
(adres Wnioskodawcy)
Urząd Gminy Drelów
Ul. Szkolna 12
21-570 Drelów
OŚWIADCZENIE
O prawie do dysponowania nieruchomością wraz z wnioskiem o przyjęcie oświadczenia na
potwierdzenie tego prawa*.
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………….. zamieszkały/a w …………………………………… ul.
……………………………………………… ………, uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania
przewidzianej w art. 233 § 1 k.k. w związku z § 6 k. k. oraz o treści art. 83 § 2 k.p.a.. niniejszym,
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością położona w ……………………………
………………………. Pod adresem………………………………… , stanowiącej działkę/i oznaczoną/ne w
ewidencji gruntów i budynków jako działka/i nr …………………………………………………………. oraz
wnioskuję o przyjęcie powyższego oświadczenia na podstawie art. 75 § 2 oraz art. 83 § 3 ustawy z
dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98,poz. 1071 z
póź. zm.) na potwierdzenie prawa do dysponowania opisaną wyżej nieruchomością.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
………………………………………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy)
.
Pouczenie:
1) zgodnie z art. art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr
98, poz.
1071 z póź. zm.), zwanej dalej k.p.a. jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub
stanu
prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej
wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania;
2) zgodnie z art. 83 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. k.p.a. (Dz. U. Z 2000 r. Nr 98 poz. 1071 z późn. zm.) przed
odebraniem
zeznania organ administracji publicznej uprzedza świadka o prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania oraz o
odpowiedzialności za fałszywe zeznania.
3) zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późń. zm.) kto,
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3;
4) zgodnie z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z póź. zm.),
przepisy
§ 1 - 3 oraz § 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje
możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że zostałem/am uprzedzona o odpowiedzialności karnej
za fałszywe zeznania przewidzianej w art. 233 § 1 k.k. w związku z § 6 k.k. oraz o treści art. 83 § 3
k.p.a.
…………………………………………
(data i podpis Wnioskodawcy)
Wnioskodawca złożył podpis pod ww. oświadczeniem w obecności pracownika Urzędu Gminy
Drelów:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
,
(data nazwisko i imię , stanowisko służbowe oraz podpis pracownika Urzędu Gminy Drelów)
* Wzór oświadczenia - ustalony w Urzędzie Gminy Drelów
Podpis pod oświadczeniem należy złożyć osobiście w obecności pracownika
Urzędu Gminy Drelów