Wniosek o wprowadzenie zmian

 A
ANEKS
DO
D UMOW
WY Z UŻ
ŻYTKOW
WNIKIEM
M/
A
ANNEX
TO
T THE ROAD USER
U
CO
ONTRACT
T
Zawarty w dwóch egze
emplarzach po jednym dla kkażdej ze Stron
n/ concluded in
i two copies oone for each Party.
P
Data zaw
warcia Aneksu//
Date of th
the Annex’s co
onclusion
Numer ide
entyfikacyjny użytkownika/ User ID
Numer um
mowy/ Contra
act ID
nik oświadcza,, że zmianie ulegają
u
poniżeej wymienione
e dane / Userr hereby notify
fy about the changes
c
in
Użytkown
the data b
below:
Zakres zm
mian / Type off change1
es2
Załącznikki / Appendixes
1.
2.
3.
1 Obejmuje: zmiiany w Załączniku nr 1 do
d Umowy, nazwa firmy lub imię i nazwisko, forrma prawna, numer KRS
S lub EDG, numer i serię
ę dokumentu tożsamości,i, NIP, adres zamieszkan
nia/ siedziby firmy,
metoda płatnoścci, dane konta bankoweg
go/ Including: Changes in the Appendix 1 to thhe Contract, company name
n
or name and surn
name, legal form, excerppt from national court or
o trade register or
commercial regisstration number, numberr of ID Card or passport, TIN,
T
Address of residencce of registered office, means
m
of payment, bank account.
a
2 Obejmuje: Kop
pia odpisu z KRS lub Ew
widencji Działalności Gosspodarczej, Kopia dokum
mentu tożsamości, Kopia dowodu rejestracyjnego
o pojazdu, Kopia dokum
mentu potwierdzającego klasę emisji EURO
pojazdu, Pełnom
mocnictwo, Gwarancja/ Copy
C
of Extract of the Co
ommercial Register or a copy of an excerpt from
m the register of entreprreneurs, copy of ID cardd or passport, copy of Registry
Re
card of the
vehicle, copy of d
document confirming EU
URO emission class, Powe
er of Attorney, Guaranteee.
Elektroniczny S
System Poboru Opłat viaTOLL
Więcej informacji: www
w.viatoll.pl infolin
nia 800 101 101
1 (numer bezpła
atny dla połącze
eń z polskich tellefonów stacjonarnych),
22
2 521 10 10 (nu
umer płatny, dla
a połączeń z tele
efonów komórko
owych i z zagranicy, koszt wg sstawek operatorra)
[email protected]
pl
przeze mnie w niniejszym Aneksie do Umowy są poprawne,
p
Oświadczzam, że wszyystkie informacje podane p
prawdziw
we i nie wprow
wadzają w błąd
d. Podpisując niniejszą umo
owę wyrażam zgodę by poddmioty zaanga
ażowane w
funkcjono
owanie ESP, w szczególno
ości Organ u
uprawniony do
o pobierania Opłaty Elekttronicznej, Sp
półkę oraz
podmiotyy przez nie upoważnione
u
chowywania ppodanych prze
eze mnie
miały prawo do przetwarzzania i przec
informacji w formie elektronicznej dla
d celów obssługi, stosowa
ania i postępo
owania z eweentualnymi rosszczeniami
oraz dla ccelów statystycznych zgodnie z obowiązujjącymi regulaccjami prawnym
mi./
on provided by myself in this
th Annex to the
t Contract iis correct, tru
ue and not
I hereby declare, thatt all informatio
ng. By signatur
ure of this Cont
ntract I express
ss my consent,
t, that the Entit
ities involved iin the function
ning of the
misleadin
Electronicc Toll Collectio
on System, in particular thee Toll Collectio
on Authority, the
t Companyy and entities authorized
a
by them aare allowed to electronically
ly store and pprocess my infformation inclu
uding the purp
rpose of handlling, usage
and dealin
ing with the possible
po
claim and
a for statistitical purposes according to the
t statutory la
laws.
Oświadczzam / I declare
re
x
Miejsce, d
data / Place, date
d
Ratingen,
Imię i nazzwisko/ Name
e and surname
e
Numer i sseria dokumen
ntu tożsamoścci/ Number
of ID Card
rd or passportt
Podpis Użżytkownika lub
b osoby upowa
ażnionej /
Signaturee of Vehicle op
perator or auth
thorized
person
Podpis ossoby uprawnio
onej przez Spó
ółkę/
Signaturee of person au
uthorized by th
he
Companyy
Elektroniczny S
System Poboru Opłat viaTOLL
Więcej informacji: www
w.viatoll.pl infolin
nia 800 101 101
1 (numer bezpła
atny dla połącze
eń z polskich tellefonów stacjonarnych),
22
2 521 10 10 (nu
umer płatny, dla
a połączeń z tele
efonów komórko
owych i z zagranicy, koszt wg sstawek operatorra)
[email protected]
pl