Wniosek o wydanie/aktualizację Karty Kierowcy

Centrum Obsługi Magazynów
Grupa LOTOS S.A., ul. Elbląska 135, 80-718 Gdańsk,
tel. 58 308 85 85, [email protected]
Wniosek o wydanie/aktualizację Karty Kierowcy
DANE PRZEWOŹNIKA (wnioskującego)
1. Nazwa przewoźnika
2. Numer identyfikacji podatkowej NIP
3. Ulica, nr domu, nr lokalu
7. Kraj
4. Miejscowość
8. Telefon kontaktowy
5. Kod pocztowy
6. Poczta
13. Kod pocztowy
14. Poczta
9. E-mail
10. Nazwisko i Imię osoby upoważnionej do reprezentowania przewoźnika
Adres korespondencyjny (wypełnić gdy inny niż powyżej)
11. Ulica, nr domu, nr lokalu
Wnioskuję o
12. Miejscowość
 wydanie karty
 aktualizację danych
 zablokowanie karty
 przedłużenie ważności karty
Powiadomienia o użyciu Karty Kierowcy
15. E-mail

Aktywacja

Dezaktywacja
16. Telefon komórkowy

Aktywacja

Dezaktywacja
OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA
Zapoznałem się z ZASADAMI SAMOOBSŁUGOWEGO ODBIORU PALIW W TERMINALACH PALIW GRUPY KAPITAŁOWEJ GRUPY LOTOS S.A. PRZY
WYKORZYSTANIU KART ZBLIŻENIOWYCH, dostępnymi pod adresem www.lotos.pl/com, w pełni je akceptuję, jako obowiązujące przewoźnika i przyjmuję do
stosowania, co potwierdzam własnoręcznym podpisem
Miejscowość,dnia………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………….
czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przewoźnika
DANE KIEROWCY
17. Nazwisko i Imię kierowcy
18. PESEL
19. Ulica, nr domu, nr lokalu (adres korespondencyjny)
23. Kraj
20. Miejscowość
24. Telefon kontaktowy (nr telefonu komórkowego)
25. Seria i numer dowodu osobistego / paszportu

21. Kod pocztowy
22. Poczta
Wyrażam zgodę na przesłanie kodu PIN za pomocą wiadomości tekstowej SMS na
wskazany w poz. 24 niniejszego Wniosku numer telefonu komórkowego
26. Data ważności (dzień–miesiąc–rok)
27.Numer prawa jazdy
28. Data ważności (dzień–miesiąc–rok)
29. Numer zaświadczenia ADR
30. Data ważności (dzień–miesiąc–rok)
-
-
31. Numer zaświadczenia TDT
32. Nr zmienionych pól (wypełnić tylko w przypadku aktualizacji)
INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH KIEROWCÓW
Administratorem danych osobowych zebranych na Wniosku jest Grupa LOTOS S.A. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Elbląskiej 135. Dane będą przetwarzane
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) w celach związanych z wydaniem Karty
Kierowcy do samoobsługowego odbioru paliw w Terminalach Paliw Grupy Kapitałowej Grupy LOTOS S.A., weryfikacją procesu planowania i realizacji
samoobsługowych odbiorów produktów z Terminali Paliw oraz monitoringiem procesu odbioru paliwa przez kierowców. Każda osoba, której dane dotyczą ma
prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne w celu realizacji samoobsługowego odbioru
paliwa z Terminali Paliw Grupy Kapitałowej Grupy LOTOS S.A.
Informujemy, że aktywność kierowców w czasie korzystania z w/w Terminali jest objęta monitoringiem, a przy każdorazowym korzystaniu z Terminali Paliw
utrwalany jest wizerunek kierowcy w celu zapewnienia bezpieczeństwa i możliwości identyfikacji osoby pobierającej paliwo. Równocześnie informujemy, że
kierowcom może być udostępnione nagranie ich dotyczące, w wypadku, gdy uzasadnione to będzie ich interesem prawnym.
OŚWIADCZENIE KIEROWCY*
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Grupę LOTOS S.A. w zakresie i w celach opisanych powyżej.
Miejscowość, dnia………………………………………………………………………………………………….……
ADNOTACJE COM
Data wpłynięcia Wniosku
…………………..…………………………………………………………………………………………………
czytelny podpis kierowcy
Wydano / przypisano Kartę nr
Data ważności Karty
Załączniki (kserokopie): ● dowód osobisty/paszport, ● prawo jazdy, ● zaświadczenie ADR, ● zaświadczenie TDT, ● KRS firmy zgłaszającej, ● upoważnienie osoby reprezentującej
zgłaszającego (opcjonalnie)
* wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych kierowcy tylko w przypadku pierwszego wydania Karty
wersja 2