zał. 12 zasiłek pielęgnacyjny z załącznikami

PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Zdrowia,
Świadczeń i Polityki Społecznej
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
Imię
Nazwisko
Numer PESEL*)
Data urodzenia
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
(nieobowiązkowo)
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu
Numer
mieszkania
Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla**):
..................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat)
□
niepełnosprawności
□
ukończenia 75 roku Ŝycia
Dane osoby, której wniosek dotyczy***):
Data urodzenia: ................................................................. numer PESEL*): .....................................
Obywatelstwo: ...................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: .......................................................................................................................
Telefon (nieobowiązkowo): ....................................................................................................................
*)
**)
***)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, naleŜy podać numer dokumentu potwierdzającego toŜsamość.
JeŜeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest obowiązana
przedstawić upowaŜnienie tej osoby do złoŜenia wniosku w jej imieniu, chyba Ŝe jest opiekunem prawnym.
JeŜeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.
Część II
Oświadczenie słuŜące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego
Oświadczam, Ŝe:
− powyŜsze dane są prawdziwe,
− zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,
− osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,
tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieŜowym ośrodku
wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie
karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a takŜe szkole
wojskowej lub innej szkole, jeŜeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
− osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,
− osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,
− członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych
z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, Ŝe przysługujące za
granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego
świadczenia na podstawie ustawy,
− przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w państwie, w którym
mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego***),
− członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**)
w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego***).
*)
**)
***)
Niepotrzebne skreślić.
Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia
poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii,
Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej
Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii.
Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególności
zaistnienia okoliczności wymienionych powyŜej, osoba ubiegająca się jest obowiązana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŜej, moŜe skutkować powstaniem nienaleŜnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu wraz
z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
……………………………........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1).........................................................................................................................................................
2).........................................................................................................................................................
3).........................................................................................................................................................
4).........................................................................................................................................................
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego
oświadczenia.
................................
(miejscowość, data)
.........................................................................................
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Pouczenie
Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1) niepełnosprawnemu dziecku;
2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyŜej 16 roku Ŝycia, jeŜeli legitymuje się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności;
3) osobie, która ukończyła 75 lat.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje takŜe osobie niepełnosprawnej w wieku powyŜej 16 roku Ŝycia,
legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeŜeli
niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku Ŝycia.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeŜeli wynika to z wiąŜących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu
społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt
stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na
pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art.
186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn.
zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony
uzupełniającej, jeŜeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli
państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego
na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu
podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na
podstawie wizy
− jeŜeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym
otrzymują świadczenia rodzinne, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej
(art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:
− osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy
społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieŜowym
ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie
opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a takŜe szkole wojskowej lub
innej szkole, jeŜeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
− osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia
17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 748, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw,
− jeŜeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych
z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią
inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy).
Osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek
pielęgnacyjny o kaŜdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym
równieŜ o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicę
Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie
w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŜej, moŜe skutkować powstaniem
nienaleŜnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu wraz
z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
UWAGA:
Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego:
JeŜeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złoŜony w okresie trzech
miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu
niepełnosprawności, prawo to ustala się począwszy od miesiąca, w którym złoŜono wniosek
o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku
złoŜenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia
wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do tego
świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złoŜono wniosek o ustalenie prawa do
zasiłku pielęgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy).
Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba Ŝe orzeczenie
o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony.
W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym
upływa termin waŜności orzeczenia (art. 24 ust. 4 ustawy).
Oświadczam, Ŝe zapoznałam/zapoznałem się z powyŜszym pouczeniem.
........................................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Pan / Pani .....................................................................................................................................................
( imię i nazwisko osoby ubiegającej się, PESEL)
…...................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
Na podstawie art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania
administracyjnego ( t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 267 ze zm.) pouczony/a o odpowiedzialności karnej
z art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (t. j. Dz. U. z 1997 Nr 88,
poz.553 ze zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy**, do sprawy dotyczącej ustalenia
prawa do zasiłku pielęgnacyjnego:
Oświadczam, iŜ
pobieram świadczenie emerytalno-rentowe
TAK
/ NIE
*)
wypłacane przez:
ZUS w …………………………………………………………………………………………
KRUS w …………………………………………………………………………………………
INNY w …………………………………………………………………………………………
(naleŜy poddać jakie świadczenie, nazwę i adres siedziby)
Posiadam prawo do dodatku pielęgnacyjnego wypłacanego przy emeryturze lub rencie: TAK
Ubiegam się o prawo do dodatku pielęgnacyjnego przy emeryturze lub rencie:
TAK
/ NIE
/ NIE
*)
*)
………………………………………………………………………
(data, czytelny podpis osoby ubiegającej się)
*)
zakreślić odpowiedni kwadrat
Zapoznana/ny z treścią art. 16 oraz art. 25 ustawy o świadczeniach rodzinnych zobowiązuję się do
niezwłocznego poinformowania tut. organu o wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na
przyznane prawo do zasiłku pielęgnacyjnego szczególnie o nabyciu prawa do tego dodatku.
Zgodnie z art. 16 ust 6 zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie uprawnionej do dodatku
pielęgnacyjnego.
………………………………………………………………….
(data, czytelny podpis osoby ubiegającej się)
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia.
………………………………………………………………….
(data, czytelny podpis osoby ubiegającej się)
Pouczenie:
Zgodnie z art. 30 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015 r.
poz.114 ) osoba, która pobrała nienaleŜnie świadczenia rodzinne, jest obowiązana do ich zwrotu. Za nienaleŜnie pobrane
świadczenia rodzinne uwaŜa sie świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów
albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierająca te świadczenia.
**)Art. 233 Kk stanowi:
§1 Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
prowadzonym
Imię i nazwisko .............................................................................................................................................
Zamieszkały/a w .......................................... przy ul. ...................................................................................
Na podstawie art. 75 § 2 kpa pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego
(Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz.553 ze zm.)*, do sprawy o przyznanie świadczeń rodzinnych składam
OŚWIADCZENIE
1. W latach …………… uzyskiwałam/em lub jeden z członków rodziny (np. drugi rodzic…) uzyskiwał
dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności
gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej
TAK
/ NIE
*
w…………………………………………………………………..…………….…………………….……………………….
\nazwa kraju
………………………………………………………………………………………………….………………………………
imię, nazwisko, PESEL
Okres zatrudnienia od ………………………..……..…….……... do …….….……………………...…………………
(dzień, miesiąc, rok)
(dzień, miesiąc, rok)
Miejsce pracy
…………………………………………………………….………….…………………………………………
(nazwa i adres pracodawcy)
Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju
......................................................................…………………………………………………………………………….
2. Obecnie uzyskuję lub jeden z członków rodziny ( np. drugi rodzic uzyskuje dochody z tytułu
legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności
TAK
/ NIE
*
gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej
w……………………………………………………………………..………………………………………………………………………
(nazwa kraju)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, PESEL)
Okres zatrudnienia od ………………………..…………….……... do …………………………….……………………
(dzień, miesiąc, rok)
(dzień, miesiąc, rok)
Miejsce pracy ………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i adres pracodawcy)
Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju .........................................................................……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
* właściwe
zaznaczyć X
3.
Wnioskodawcy, członkowi rodziny wnioskodawcy lub drugiemu rodzicowi dziecka
przysługuje/iwał POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ na terenie ………………………….
( nazwa kraju UE)
a) Zasiłek rodzinny
na dziecko/ci
TAK
/ NIE
*
…………………………………........…...........….. w okresie od ............................. do ................................
(imię i nazwisko dziecka, PESEL)
..........………………………………...................... w okresie od .............................. do ...............................
(imię i nazwisko dziecka, PESEL)
b) Świadczenie z tytułu urodzenia dziecka/ci
TAK
/ NIE
*
…………………......................................…………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko dziecka, PESEL)
c)
Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby niepełnosprawnej
TAK
/ NIE
*
…………………………………….....................….. w okresie od ............................. do
............................………...
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL)
…………………………………….....................….. w okresie od ............................. do ...............................
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL)
d) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nad członkiem
rodziny wymagającym opieki
TAK
/ NIE
*
…………………………………….....................….. w okresie od ............................. do ...............................
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko osoby pobierającej świadczenia)
……..……………………………………………………………………………………………………………………………
(adres pobytu)
* właściwe
zaznaczyć X
Bydgoszcz, dnia………………………………… ………………………………………………………………………..
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia.
Bydgoszcz, dnia………………………..
………………………………………………
czytelny podpis osoby
składającej oświadczenie, PESEL
Prawo wspólnotowe wraz z jego dotychczasowym dorobkiem ma pierwszeństwo przed normami prawa
krajowego - zgodnie z art. 87 ust.1, art.90 ust.1 i art.91 ust.3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Zasada
pierwszeństwa znajduje zastosowanie w przypadku sprzeczności norm krajowych i wspólnotowych poprzez
nałoŜenie obowiązku stosowania normy wspólnotowej z pominięciem normy krajowej. Zasada pierwszeństwa ma
charakter bezwarunkowy i nieograniczony.
*Art. 233 k.k.
§ 1. Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
…………………………………………………
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Bydgoszcz, dnia…………………………
…………………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………………
PESEL Wnioskodawcy
NaleŜne mi świadczenia rodzinne lub/i alimentacyjne, proszę:
Urząd
Miasta
w
Bydgoszczy
* Przekazywać przelewem na rachunek bankowy
- Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Nr rachunku bankowego
* Karta przedpłacona
nr rachunku technicznego karty przedpłaconej
*
*
Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A.
Przekazanie zasiłku pielęgnacyjnego na adres zamieszkania
UWAGA !
DOTYCZY OSÓB POBIERAJĄCYCH WYŁĄCZNIE ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY
I LEGITYMUJĄCYCH SIĘ ZNACZNYM STOPNIEM NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NaleŜne świadczenia będą przekazywane najpóźniej do końca kaŜdego miesiąca.
Zmiana formy płatności dokonana do 10 dnia danego miesiąca, umoŜliwi przekazanie naleŜnych świadczeń zgodnie
z nową dyspozycją jeszcze w tym samym miesiącu.
Wskazanie nowej formy płatności po 10 dniu danego miesiąca umoŜliwi dokonanie zmiany od miesiąca następującego
po miesiącu, w którym zmiana została zgłoszona.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych celem dokonania wypłat świadczeń rodzinnych
i alimentacyjnych przez podmioty, które uzyskały zlecenie Urzędu Miasta Bydgoszczy w tym zakresie.
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.)
………………………………………………………………
(czytelny podpis)
* Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansow
UWAGA!
WAśNE POUCZENIA
I.
W przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian
mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w tym na wysokość otrzymywanych świadczeń
i/lub z funduszu alimentacyjnego oraz zasiłku dla opiekuna, osoba uprawniona albo jej przedstawiciel
ustawowy, jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu właściwego wypłacającego
świadczenia. NienaleŜnie pobrane świadczenia rodzinne i/lub z funduszu alimentacyjnego oraz zasiłku
dla opiekuna podlegają zwrotowi wraz z naleŜnymi odsetkami.
II.
Zgodnie z art. 40 § 4 i 5 oraz art. 41 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. (t. j. Dz. U z 2013 r. poz. 267 ze
zm.) „Strona, która nie ma miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu albo siedziby w Rzeczypospolitej
Polskiej lub innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, jeŜeli nie ustanowiła pełnomocnika do
prowadzenia sprawy zamieszkałego w Rzeczypospolitej Polskiej i nie działa za pośrednictwem konsula
Rzeczypospolitej Polskiej, jest obowiązana wskazać w Rzeczypospolitej Polskiej pełnomocnika do
doręczeń, chyba, Ŝe doręczenie następuje za pomocą środków komunikacji elektronicznej. W razie
niewskazania pełnomocnika do doręczeń przeznaczone dla tej strony pisma pozostawia się w aktach
sprawy ze skutkiem doręczenia. Pełnomocnikiem strony moŜe być osoba fizyczna posiadająca zdolność
do czynności prawnych.
W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić
organ administracji publicznej o kaŜdej zmianie swego adresu w tym adresu elektronicznego. W razie
zaniedbania tego obowiązku doręczenie pism pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny”.
III.
W przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w trakcie pobierania specjalnego
zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna naleŜy niezwłocznie
powiadomić organ je wypłacający, poniewaŜ z dniem rozpoczęcia pracy prawo do przedmiotowych
świadczeń nie przysługuje.
Zapoznałem/łam się z treścią niniejszej karty usługi. Przyjmuję do wiadomości treści w niej zawarte
i zobowiązuję się do przestrzegania zawartych w niej wskazań, informacji oraz pouczeń.
Jednocześnie potwierdzam odbiór 1 egzemplarza niniejszej karty.
………………….…………………………………………………………………………...
Podpis
osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne i/lub z funduszu alimentacyjnego i/lub o zasiłek dla opiekuna
Bydgoszcz, dnia ...................……………………………………
OŚWIADCZENIE
Imię i Nazwisko ...................................................................................................................................................
Zamieszkały/a ............................ przy ul. .........................................................................................................
Na podstawie art. 75 § 2 kpa, pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, do sprawy
o przyznanie świadczenia rodzinnego. oświadczam, iŜ do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń
rodzinnych załączam orzeczenie o niepełnosprawności wydane w dniu.............................................................
przez......................................................................................................................................................................
Od ww. orzeczenia:
zostało wniesione odwołanie do organu wyŜszej instancji*
nie zostało wniesione odwołanie, w przypadku wniesienia odwołania
niezwłocznie poinformuję tutejszy urząd.*
* właściwe zaznaczyć
Bydgoszcz dnia...................................................
……………………………………………………………………….
(czytelny podpis PESEL)