ZAMÓWIENIE A. OPŁATA ZJAZDOWA

SEKCJA PERIODONTOLOGII POLSKIEGO TOWARZYSTWA STOMATOLOGICZNEGO
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok; tel./fax +48 85 742 17 74, e-mail: [email protected]
MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA NAUKOWA SEKCJI PERIODONTOLOGII PTS
POSTĘPY W DIAGNOSTYCE CHORÓB PRZYZĘBIA I BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ
BIAŁYSTOK 17-19.06.2010
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Prosimy o wypełnienie karty zgłoszenia i przesłanie jej na adres Zarządu Sekcji Periodontologii PTS
15-276 Białystok ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a
Imię i nazwisko ……………………….…………………………………………………………………………
Adres do korespondencji:
Kod pocztowy ………………………… Miejscowość ………………………………………………………
Ulica …………………………………………………………………………..…
nr …………………….
Telefon ……………………………………
e-mail …………………………………………….
DANE DO FAKTURY
Imię i nazwisko / nazwa instytucji
………………………………………………………………………………………………………………………
NIP …………………………………………………………..
Kod pocztowy ………………………… Miejscowość ………………………………………………………
Ulica ………………………………………………………………………..
nr ……………………………..
Oświadczam, że upoważniam Zarząd Sekcji Periodontologii PTS do wystawienia faktury VAT bez
mojego podpisu.
............................................
Pieczątka i czytelny podpis
ZAMÓWIENIE
A. OPŁATA ZJAZDOWA
Opłata zjazdowa obejmuje: wstęp na obrady, materiały zjazdowe, przerwy kawowe, udział w bankiecie
powitalnym w Aula Magna Pałacu Branickich w dniu 17.06.2010 i koktajlu na zakończenie konferencji
w dniu 19.06.2010.
Wysokość opłaty zjazdowej jest uzależniona od terminu nadesłania zgłoszenia (decyduje data stempla
pocztowego).
Data
Członkowie PTS
Osoby niezrzeszone w
PTS
Studenci
do 31.03.2010
550 zł
650 zł
150 zł
po 31.03.2010
590 zł
690 zł
150 zł
WPŁACONA ZOSTAJE KWOTA
…………………………………………………………..
Uczestnicy otrzymają certyfikaty upoważniające do otrzymania punktów edukacyjnych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra
Zdrowia z dn. 6.10.2004 r. Dz. U. 231 poz. 2326.
B. NOCLEGI W HOTELU GOŁĘBIEWSKI ul. Pałacowa 7 Białystok
Cena dotyczy doby hotelowej ze śniadaniem i obejmuje bezpłatny wstęp do Parku Wodnego Tropikana (kompleks basenów,
zjeżdżalni, saun i jacuzzi) oraz do Klubu Nocnego.
POKÓJ JEDNOOSOBOWY
DATA
CENA
17/18.06.2010
18/19.06.2010
19/20.06.2010
320 zł
264 zł
264 zł
REZERWUJĘ
POKÓJ DWUOSOBOWY
UCZESTNIK
DATA
17/18.06.2010
18/19.06.2010
19/20.06.2010
CENA
180 zł
150 zł
150 zł
OSOBA TOWARZYSZĄCA
REZERWUJĘ
DATA
17/18.06.2010
18/19.06.2010
19/20.06.2010
CENA
180 zł
150 zł
150 zł
REZERWUJĘ
UWAGA! W przypadku wyboru noclegu w pokoju dwuosobowym prosimy o podanie nazwiska
uczestnika, z którym chcielibyście Państwo być zakwaterowani, w przeciwnym razie zostaniecie
Państwo zakwaterowani z przypadkowo dobraną osobą.
Proszę o zakwaterowanie z
……………………………………………………………………
WPŁACONA ZOSTAJE KWOTA
………………………………………………………………..
C. REZERWACJA POSIŁKÓW
Posiłki w formie bufetu szwedzkiego.
DATA
18.06.2010
18.06.2010
19.06.2010
UCZESTNIK
POSIŁEK CENA
LUNCH
60
KOLACJA
60
LUNCH
60
REZERWUJĘ
OSOBA TOWARZYSZĄCA
DATA
POSIŁEK CENA REZERWUJĘ
18.06.2010
LUNCH
60
18.06.2010 KOLACJA
60
19.06.2010
LUNCH
60
WPŁACONA ZOSTAJE KWOTA …………………………………………………………………
D. OPŁATA ŁĄCZNA
Prosimy o przesłanie kserokopii dowodu wpłaty wraz z formularzem zgłoszeniowym.
Suma zaznaczonych pól z części A, B, C …………………………….
Powyższa kwota została przelana na konto Zarządu Sekcji Periodontologii PTS w
dniu………………………
Nr konta: PKO BP I Oddział Białystok
29 1020 1332 0000 1002 0255 6884
............................................................
.
Pieczątka i czytelny podpis
Uwaga! Karta Zgłoszenia Uczestnictwa w Konferencji traktowana jest jako umowa zawarta pomiędzy organizatorami
Konferencji a uczestnikiem.