do udziału w projekcie pn. „Schematom STOP! Wspólne działania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w projekcie
pn. „Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy – pilotaż”
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie wszystkich pól formularza zgłoszeniowego
I.
DANE OSOBOWE (proszę wybrać właściwą odpowiedź zaznaczając X)
1. Imię:
2. Nazwisko:
3. Płeć:
Mężczyzna
Kobieta
4. Data urodzenia:
PESEL:
5. Wykształcenie
Podstawowe
Gimnazjalne
Zasadnicze zawodowe
Średnie zawodowe /
Policealne
Wyższe
ogólnokształcące
6. Kwalifikacje lub umiejętności
zawodowe
Ulica i numer domu/lokalu
7. Adres zamieszkania i dane kontaktowe
Kod pocztowy i miejscowość
Telefon kontaktowy
Projekt „Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy - pilotaż”
Pilotaż współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
PUP/2014/10
II. DANE O RODZINIE
l.p.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Data
urodzenia
Wykształcenie
Status na rynku pracy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Projekt „Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy - pilotaż”
Pilotaż współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
PUP/2014/10
Sytuacja
zdrowotna
III. INFORMACJE DODATKOWE (proszę wybrać właściwą odpowiedź zaznaczając X)
1.
Jestem rodzicem samotnie wychowującym dzieci.
TAK
2.
Jestem w związku małżeńskim lub związku konkubenckim.
TAK
3.
Liczba dzieci na utrzymaniu:
4.
Okres korzystania z pomocy społecznej ( w latach):
5.
Jestem osobą zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy w Turku jako osoba bezrobotna.
TAK
6.
Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (jeśli tak proszę podać stopień i symbol)
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
……………………………
7.
Jestem osobą długotrwale bezrobotną ( pozostającą w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy łącznie przez
okres 12 m-cy w okresie ostatnich 2 lat).
8.
Przynajmniej jeden z członków mojej rodziny jest zarejestrowany jako osoba poszukująca pracy
(jeżeli tak to proszę wskazać, który wymieniony w części II członek rodziny).
TAK
NIE
TAK
NIE
…………………………
9.
Moi rodzice pracowali zawodowo.
TAK
NIE
10. Korzystam z różnych form pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Turku.
TAK
NIE
11. W ciągu ostatniego roku w mojej rodzinie wystąpiło zagrożenie eksmisją.
TAK
NIE
12. W ciągu ostatniego roku w mojej rodzinie wystąpiła poważna choroba somatyczna.
TAK
NIE
Projekt „Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy - pilotaż”
Pilotaż współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
PUP/2014/10
13. Pełnię funkcję rodziny zastępczej.
TAK
NIE
14. W mojej rodzinie władza rodzicielska rodziców wobec któregokolwiek z dzieci jest:
Matka
Ojciec
pełna
ograniczona
pozbawiona
15. Spośród członków mojej rodziny (wskazanych w części II) jest przynajmniej jedna osoba uzależniona
od alkoholu lub środków psychoaktywnych – jeśli tak to kto?
TAK
NIE
…………………………….
16. Wobec jednego /kilku członka/ów rodziny (wskazanych w części II) toczy się postępowanie karne.
TAK
NIE
………………………………
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie przedstawione
przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w formularzu (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101
poz. 926, ze zm.) do celów związanych z rekrutacją do projektu pn. „ Schematom STOP! Wspólne działanie pomocy społecznej i instytucji rynku pracy”.
.. ………………………………….
czytelny podpis
Projekt „Schematom STOP! Wspólne działania instytucji pomocy społecznej i instytucji rynku pracy - pilotaż”
Pilotaż współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
PUP/2014/10