warunkowe zaliczenie roku

Imię i nazwisko ............................................
Toruń, dnia ...................
kierunek .......................................................
rok studiów ……................
nr albumu ........................
nr telefonu .......................
studia pierwszego/drugiego* stopnia
Prorektor
…………………………………………………………………
Dotyczy warunkowego zaliczenia roku.
Zwracam się z prośbą o warunkowe zaliczenie …… roku z warunkowym
wpisem
na
…...
rok
w
roku
akademickim
………….. / ……………
z
powodu
niezaliczenia przedmiotu / przedmiotów:
Przedmiot
Forma zaliczenia
Nazwisko wykładowcy
…………………………………………
odręczny podpis studenta
…………………………………………
akceptacja opiekuna kierunku
Uwaga:
podanie należy złożyć w dziekanacie w godzinach obsługi studentów lub przesłać
na adres uczelni (w 2 egz.).
* niepotrzebne skreślić