Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób

Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku
15-30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu
niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Deklaracja uczestnictwa
dla osoby z otoczenia Uczestnika/Uczestniczki
Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………………, legitymujący się dowodem
osobistym / legitymacją szkolną o nr………………………… nr PESEL ......................................... zamieszkały/a
.......................................................................................................................…, zobowiązuję się do udziału
w projekcie „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 - 30
lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności,
ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
Oświadczam, że:
1. pozostaję z Uczestnikiem/Uczestniczką ……………………………….……………………………………………… w
relacji
…………………………………………………………………………………………………………………..….,
co
kwalifikuje mnie do objęcia wsparciem w ramach projektu, jako osoby z najbliższego otoczenia
Uczestnika/Uczestniczki;
2. zapoznałem/am się z Regulaminem Uczestnictwa, ofertą projektu, czasem trwania oraz
harmonogramem zajęć;
3. zostałem/am poinformowany/a przez Realizatora o wymogach formalnych, związanych
z uczestnictwem w projekcie, jako osoba z otoczenia Uczestnika/Uczestniczki.
Zobowiązuję się do:
1. uczestnictwa w zaproponowanych dla mnie formach wsparcia;
2. każdorazowo podpisywania listy obecności;
3. wypełnienia testów, ankiet i udzielania informacji na temat uczestnictwa w projekcie;
4. podania prawdziwych danych w wymaganych dokumentach.
.......................................................................................................
Miejscowość, data
.......................................................................................................
Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki
lub rodzica/opiekuna prawnego
CZŁOWIEK- NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce”
Biuro Projektu: 91-473 Łódź, ul. Skarbowa 28
Tel.: 510 131 406
e-mail: [email protected]
Tel/fax: 42 616 09 69
www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/
Strona 1 / 2
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku
15-30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu
niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Jednocześnie oświadczam, że:
1) Zapoznałem(am) się i akceptuję postanowienia Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie
Międzynarodowego Stowarzyszenia Pomocy „Słyszę Serce” w Łodzi „Moje życie w moich rękach.
Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 - 30 lat z województwa łódzkiego,
zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień”
w ramach Poddziałania 7.2.1 PO KL,
2) spełniam wymogi formalne związane z uczestnictwem w projekcie,
3) zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
4) moje dane osobowe (w tym dane wrażliwe, dotyczące stanu zdrowia) będą przetwarzane
wyłącznie w celu rekrutacji do projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne
osób niezatrudnionych w wieku 15 - 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych
wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” – PO KL,
5) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi ustawa z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926, ze zm.)
6) pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym
oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym.
.......................................................................................................
Miejscowość, data
.......................................................................................................
Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki
lub rodzica/opiekuna prawnego
CZŁOWIEK- NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce”
Biuro Projektu: 91-473 Łódź, ul. Skarbowa 28
Tel.: 510 131 406
e-mail: [email protected]
Tel/fax: 42 616 09 69
www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/
Strona 2 / 2