ankieta

DOTACJE DO KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH ORAZ PRZYDOMOWYCH
OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
ANKIETA – budynki mieszkalne, jednorodzinne
I) Chcę zmodernizować system grzewczy:
Tak
Nie
Ia) Chcę zainstalować przydomową oczyszczalnię ścieków:
Tak
Nie
II) Dane osobowe:
imię:
ulica:
kod poczt.:
…………….
…………….
telefon:
……
nazwisko:
nr domu:
…………………………………………………
………
miasto/wieś:
…………….
E-mail:
…………………......
…………….
III) Planowana modernizacja systemu grzewczego:
Rozbudowa instalacji grzewczej o:
Przeznaczenie instalacji:
kolektory słoneczne
ciepła woda
wspomaganie ogrzewania
moduły fotowoltaiczne
wytwarzanie energii elektrycznej
inne ………………………..
Rok w którym zamierzam wykonać modernizację:
2008
2009
2010
IV) Opis systemu grzewczego:
lokalizacja:****
…...
moc kotła:
....kW
(orientacyjnie)
rok produkcji kotła:
ogrzewanie w pokojach
(np. piece kaflowe)
zużycie paliwa na rok
(szacunkowo)
ogrzewanie
ogrzewanie
grzejnikowe
podłogowe
miesięczny koszt en.
…….
elektrycznej (szacunkowo)
Rodzaj stosowanego paliwa:
.…zł
Węgiel
drewno
gaz
olej opałowy
energia elektryczna
inne …………….
…..r.
IVa) Planowana budowa przydomowej oczyszczalni ścieków:
Rok w którym zamierzam zainstalować przydomową oczyszczalnię ścieków:
2008
2009
2010
V) Dane obiektu:
typ budynku*
budynek stary
budynek nowy
powierzchnia
użytkowa:
kubatura
……..m2
(powierzchnia x
wysokość)
.……m3
Ocieplenie:
budynek dobrze ocieplony
budynek słabo ocieplony
budynek nieocieplany
Ilość osób zamieszkujących obiekt …...osób
Stan okien:
dobry
dostateczny
zły
lub dobowe zużycie c.w.u.**
.....litrów
Rodzaj dachu
dach płaski
dach spadzisty
Kąt pochylenia dachu
………0
Kierunek w którym
S
N
W
E ***
(orientacyjnie)
zwrócony jest dach
SE
SW
NW
NE
……
DEKLARUJĘ SWÓJ WSPÓŁUDZIAŁ W DOTACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH
I/LUB PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW:
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji „Programu dotacji
do kolektorów słonecznych oraz przydomowych oczyszczalni ścieków w Dolinie Karpia” oraz ich
przekazywania podmiotom biorącym udział w realizacji programu.
Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz że
przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania”.
*
data……
...podpis…........
data……
...podpis…........
**
1 – wolnostojący, 2 – bliźniak, 3 – szeregowiec;
c.w.u. – ciepła woda użytkowa;
S – południe, N- północ, W - zachód, E - wschód; SE – płd. - wsch., SW – płd. – zach., NW – płn. – zach., NE – płn. – wsch.;
****
1 – piwnica, 2 – łazienka, 3 – inna; 0 - stopni
***
www.enis.pl
www.brzeznica.iap.pl
www.zator.iap.pl
www.przeciszow.iap.pl
www.spytkowice.net.pl
www.osiek.pl
www.polanka-wielka.iap.pl
OCHRONA ŚRODOWISKA NATURALNEGO DOLINY KARPIA
DOTACJE DO KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH ORAZ PRZYDOMOWYCH
OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW – informacje o projekcie
Celem projektu jest uzyskanie pomocy finansowej w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy
dla mieszkańców Doliny Karpia na zakup i montaż instalacji służących do wykorzystywania odnawialnych źródeł
energii oraz montaż przydomowych oczyszczalni ścieków.
Program realizowany jest w gminach Brzeźnica, Zator, Przeciszów, Spytkowice, Osiek oraz Polanka Wielka przy
współpracy z przedsiębiorstwami.
Finansowanie projektu:
Przygotowany w ramach niniejszego programu projekt realizacyjny będzie współfinansowany w ramach
Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy oraz krajowych funduszy wspierających działania służące poprawie
stanu środowiska naturalnego.
W ramach projektu możliwe będzie uzyskanie dofinansowania do 50% całkowitego kosztu instalacji.
W celu realizacji projektu została przygotowana ankieta, którą zainteresowany dotacją do zakupu danej instalacji
powinien wypełnić i odesłać do Urzędu Gminy w terminie do 18 sierpnia br.
Przystąpienie do projektu jest całkowicie dobrowolne. Wszystkie uzyskanie dane z ankiet są chronione
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i będą
wykorzystane wyłącznie do celów niniejszego projektu.
Wszelkie dodatkowe informacje na temat dotacji do kolektorów słonecznych oraz przydomowych
oczyszczalni ścieków zostaną przedstawione na spotkaniu informacyjnym, które odbędzie się w Urzędzie Gminy po
przeprowadzeniu weryfikacji ankiet.
Partnerzy projektu:
Objaśnienia do ankiety:
W części I ankiety należy zaznaczyć krzyżykiem przy odpowiedniej deklaracji „TAK” lub „NIE” dotyczącej chęci
modernizacji aktualnego systemu przygotowani ciepła, jeżeli zostanie zaznaczona opcja „NIE” należy pominąć
wypełnianie ankiety w punktach III, IV i V.
W części Ia ankiety należy zaznaczyć krzyżykiem przy odpowiedniej deklaracji „TAK” lub „NIE” dotyczącej chęci
instalacji przydomowej oczyszczalni ścieków, jeżeli zostanie zaznaczona opcja „NIE” należy pominąć wypełnianie
ankiety w punkcie IVa.
W części II ankiety należy podać swoje dane osobowe wypełniając wykropkowane pola drukowanymi literami.
W części III oraz w części IVa ankiety należy zaznaczyć właściwą pozycję.
W części IV oraz w części V ankiety należy zaznaczyć odpowiednią pozycję a w miejsce kropek wpisać
odpowiednie dane.
Deklaracja o współudziale w projekcie dotacji do kolektorów słonecznych oraz przydomowych oczyszczalni ścieków
oraz zgoda na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych - Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) zawartych w ankiecie jest niezbędna dla celów projektu. W
miejscach wykropkowanych należy wpisać datę oraz czytelnie się podpisać.
www.enis.pl
www.brzeznica.iap.pl
www.zator.iap.pl
www.przeciszow.iap.pl
www.spytkowice.net.pl
www.osiek.pl
www.polanka-wielka.iap.pl