formularze kalkulacji cenowej dla części 1 i 2

załącznik nr 6.1 do siwz
FORMULARZ KALKULACJI CENOWEJ (część pierwsza - Szczecin) na lata 2016-2017
L.p.
Rodzaj badania
Przewidywana
ilość
Jednostkowa cena
brutto w PLN
Wartość brutto
1
2
3
4
5
1.
Morfologia krwi
3850
2.
Morfologia krwi + płytki
3.
Bilirubina
4.
Kreatynina
90
5.
Płytki
65
6.
Rozmaz
45
7.
OB
65
8.
Mocz – badanie
3850
9.
Glukoza
3600
10.
Cholesterol
965
11.
Tróglicerydy (TG)
90
12.
HDL,LDL
80
13.
Aminotransferaza
asparaginianowa (ASPAT)
80
14.
Aminotransferaza alaninowa
(ALAT)
15.
Retikulocyty
90
16.
Przeciwciała anty - HIV
120
17.
Antygen HBS (HBsAg)
120
18.
Antygen Hbc całkowite
65
19.
Przeciwciała anty- HCV
75
20.
RTG klatki piersiowej
3900
21.
EKG spoczynkowe
486
22.
EKG wysiłkowe
43
23.
Próby błędnikowe
88
24.
Audiometria
55
25.
Spirometria
150
26.
GGTP
25
27.
Badanie/konsultacja
chirurgiczna lub ortopedyczna
30
28.
Badanie/konsultacja
dermatologiczna lub
alergologiczna
30
29.
Badanie/konsultacja
kardiologiczna
20
30.
Badanie/konsultacja
laryngologiczna
1100
31.
Badanie/konsultacja
neurologiczna
600
88
2685
1540
32.
Badanie/konsultacja
okulistyczna
1400
33.
Badanie/konsultacja
psychiatryczna
955
34.
Badanie/konsultacja
psychologa klinicznego
30
35.
Badanie psychotechniczne
+orzeczenie psychologiczne
36.
Badanie/konsultacja
pulmonologiczna
50
37.
Badanie/konsultacja
stomatologiczna
25
38.
Badanie krwi na zawartość
ołowiu we krwi
25
39.
Badanie moczu na zawartość
kwasu
deltaaminowolewulinowego
25
40.
Badanie lekarza medycyny
pracy wraz z zaświadczeniem
5620
1050
Razem – cena ofertowa brutto:
(suma pozycji 1-40)
Wartość brutto podana w kolumnie nr 5 stanowi iloczyn ceny jednostkowej (kolumna nr 4) i przewidywanej
ilości badań wskazanej w kolumnie nr 3.
...........................................
Miejscowość, data
.................................................................................
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy,
w przypadku oferty wspólnej - podpis pełnomocnika wykonawców)
załącznik nr 6.2 do siwz
FORMULARZ KALKULACJI CENOWEJ (część druga - Koszalin) na lata 2016-2017
L.p.
Rodzaj badania
Przewidywana
ilość
Jednostkowa
cena brutto w PLN
Wartość brutto
1
2
3
4
5
1.
Morfologia krwi
1420
2.
Morfologia krwi + płytki
25
3.
Bilirubina
465
4.
Kreatynina
60
5.
Płytki
20
6.
Rozmaz
5
7.
OB
5
8.
Mocz – badanie
1420
9.
Glukoza
1300
10.
Cholesterol
350
11.
Tróglicerydy (TG)
10
12.
HDL,LDL
20
13.
Aminotransferaza
asparaginianowa (ASPAT)
20
14.
Aminotransferaza alaninowa
(ALAT)
600
15.
Retikulocyty
20
16.
Przeciwciała anty - HIV
50
17.
Antygen HBS (HBsAg)
50
18.
Antygen Hbc całkowite
35
19.
Przeciwciała anty- HCV
50
20.
RTG klatki piersiowej
1420
21.
EKG spoczynkowe
300
22.
EKG wysiłkowe
4
23.
Próby błędnikowe
4
24.
Audiometria
50
25.
Spirometria
65
26.
GGTP
2
27.
Badanie/konsultacja
chirurgiczna lub ortopedyczna
10
28.
Badanie/konsultacja
dermatologiczna lub
alergologiczna
10
29.
Badanie/konsultacja
kardiologiczna
10
30.
Badanie/konsultacja
laryngologiczna
500
31.
Badanie/konsultacja
neurologiczna
350
32.
Badanie/konsultacja
okulistyczna
600
33.
Badanie/konsultacja
psychiatryczna
350
34.
Badanie/konsultacja
psychologa klinicznego
10
35.
Badanie psychotechniczne
+orzeczenie psychologiczne
500
36.
Badanie/konsultacja
pulmonologiczna
10
37.
Badanie krwi na zawartość
ołowiu we krwi
25
38.
Badanie moczu na zawartość
kwasu
deltaaminowolewulinowego
25
39.
Badanie lekarza medycyny
pracy wraz z zaświadczeniem
2165
Razem – cena ofertowa brutto:
(suma pozycji1-39)
Wartość brutto podana w kolumnie nr 5 stanowi iloczyn ceny jednostkowej (kolumna nr 4) i przewidywanej
ilości badań wskazanej w kolumnie nr 3.
...........................................
Miejscowość, data
.................................................................................
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy,
w przypadku oferty wspólnej - podpis pełnomocnika wykonawców)