Oświadczenie o niekaralności Statement of Good Conduct

wwwSAuPairSpl
Poland
44 h v8I Toszek
Gliwicka 'D
TelCFax §48 'D D'' II v'
ehmail: aupair@lotySpl
Oświadczenie o niekaralności
Jaf niżej podpisanaCy
zamiszkałaCy
legitymującaCy się dowodem osobistym
o numerze:
oraz serii
wydanym przez:
świadomaCy odpowiedzialności karnej wynikającej z artS D'' § v kodeksu karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do lat ' za składanie fałszywych zeznań oświadczam:
h iż nie byłamCem karanyCkarana za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe
h nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ściganez oskarżenia
publicznego lub przestępstwo skarbowef
h posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych
podpis
miejscowośćf data
do not fill in h to fill in by AuPairSpl h nie wypełniać h do wypełnienia przez AuPairSpl h do not fill in h to fill in by AuPairSpl h nie wypełniać h do wypełnienia przez AuPairSpl
Statement of Good Conduct
If the undersigned:
living in:
land holding an ID card
with number:
and series:
released by:
fully aware of the criminal liability stated in artS D'' § v of Polish penal codef instituting a term of
imprisonment up to ' years for giving false testimonies declare:
h that I wasn,t penalized for any offense or tax offense
h no criminal proceedings is conducted against me for tax offense or indictable offense
h I have full legal capacity and full civil rights