Wniosek w sprawie dotacj na usuwanie azbestu GCZ

Zał nr1 do
Uchwały Nr XIX/167/2012
Rady Gminy Czarna
z dnia 28 marca 2012 r.
Czarna, dnia ……………………………
Wójt Gminy Czarna
WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ OSOBOM FIZYCZNYM NA
INWESTYCJE ZWIĄZANE Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA:
USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST POCHODZĄCYCH
Z WYMIANY POKRYĆ DACHOWYCH LUB ELEWACJI
I.
II.
Dane dotyczące wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko:
…………………………………………………………………………………………..
2. Adres zameldowania:
...........................................................................................................................................
3. Nr telefonu:…………………………………………………………………………..
4. Seria i nr dowodu osobistego:………………………………………………………..
5. PESEL………………………………………………………………………………..
Wnioskuję o przyznanie dotacji celowej na zadanie inwestycyjne związane z
wymianą pokryć dachowych lub elewacji oraz z transportem i utylizacją wyrobów
azbestowych.
1. Adres nieruchomości, na której znajdują się wyroby azbestowe:
…………………………………………………………………………………………
2. Nazwa obrębu i nr działki:………………………………………………………….....
3. Tytuł prawny władania nieruchomością:
……………………………………………………………………………………………..
(własność, współwłasność, umowa użyczenia, umowa dzierżawy, użytkowanie wieczyste, najem)
4. Ilość wyrobów zawierających azbest, które zostaną unieszkodliwione:
l.p.
Źródło
Rodzaj i ilość budynków
Rodzaj wyrobów
pochodzenia
z których będzie usuwany zawierających azbest
wyrobów
azbest(np. mieszkalny,
zawierających
gospodarczy)
azbest
1. Wyroby
Płyty eternitowe faliste
azbestowe do
Płyty płaskie
……………………………
demontażu
Okładziny ścian
z budynków
…………………………… Elementy zabudowy
…………………………… np. balkonów
Inne
2. Wyroby
Nie wypełniać
Płyty eternitowe faliste
azbestowe
Płyty płaskie
zgromadzone na
Okładziny ścian
posesji
Elementy zabudowy
np. balkonów
Inne
RAZEM
Ilość w m2
III. Planowany termin realizacji zadania: …………………………………………….……
(nie później niż do 30 września )
IV. Załącznik do wniosku:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości związanej z ww. inwestycją
2. Dokument potwierdzający uprawnienie do reprezentowania wnioskodawcy przez osobę
podpisującą wniosek – pełnomocnictwo (jeżeli dotyczy).
V. Oświadczam, że:
1. Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikających z art. 297 §1
kodeksu karnego.
2. Zapoznałam/em się z treścią i akceptuję treść uchwały Nr XIX/167/2012 Rady Gminy
w Czarnej z dnia 28 marca 2012 r. w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji celowej
na dofinansowanie zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej.
3. Przystępując do realizacji inwestycji z zakresu ochrony środowiska, obejmującej
realizację zadania pn.: „Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy
Czarna” w celu poprawy stanu środowiska gminy Czarna, uzyskałem poprawę
warunków eksploatacyjnych budynku i osiągnąłem efekt ekologiczny określony jako
masa unieszkodliwionych odpadów zawierających azbest w Mg,
4. W terminie co najmniej 30 dni przed wykonaniem prac polegających na
usuwaniu wyrobów zawierających azbest, zgłoszę powyższy fakt w Wydziale
Architektury i Budownictwa w Starostwie Powiatowym Łańcucie.
VI. Wyrażam zgodę:
a) aby Gmina Czarna dysponowała w moim imieniu środkami na opłacenie faktury VAT
za wykonane roboty i przekazała je na konto Wykonawcy,
b) na przeprowadzenie oględzin na mojej nieruchomości przez pracowników Urzędu
Gminy Czarna w celu stwierdzenia czy przedsięwzięcie związane z usuwaniem
wyrobów zawierających azbest jest realizowane lub zostało zrealizowane prawidłowo,
c) na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Gminy w Czarnej
niezbędnych przy udzielaniu dotacji (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych).
……………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)