Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON na sprzęt
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON na sprzęt
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Ogrodowa 20, 23-300 Janów Lubelski tel. (15) 8723-345 fax (15) 8723-678 [email protected] Data wpływu wniosku............................. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy ............................................................................ 2. Adres zamieszkania ............................................................................................... ………………........................................................................................................ 3. PESEL ................................................................................................................... 4. Numer telefonu .………………………………………………………………… 5. Przedmiot dofinansowania …................................................................................ 6. Cel dofinansowania ............................................................................................... ………………………............................................................................................ 7. Miejsce realizacji zadania...................................................................................... 8. Przewidywany koszt realizacji zadania ............................................................. zł 9. Wnioskowana kwota dofinansowania ............................................................... zł 10. Stan prawny dot. niepełnosprawności: całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji Znaczny stopień I grupa niepełnosprawności Całkowita niezdolność do pracy Umiarkowany stopień II grupa niepełnosprawności Częściowa niezdolność do pracy Lekki stopień III grupa niepełnosprawności Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: Okresowo do dnia: ................................... Bezterminowo 1 11. Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON : TAK NIE Nr i data zawarcia umowy lub przyznania dofinansowania Kwota Cel Stan rozliczenia Oświadczenie: Oświadczam, że nie mam zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie byłam/em stroną umowy zawartej z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR w terminie 14 dni od ich zaistnienia. Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, prawdziwość danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich / mojego dziecka / i danych osobowych, w szczególności na zbieranie, utrwalanie, przechowywanie i udostępnianie danych w niniejszym wniosku. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR w Janowie Lub. zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 883). Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem ............................................. ( miejscowość, data ) ............................................................................. podpis wnioskodawcy*/ Przedstawiciela ustawowego* / Opiekuna prawnego* / Pełnomocnika* ……………………………………………….. Podpis osoby obecnej przy podpisywaniu Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub Pełnomocnik .................................................................................syn/ córka ...................................... imię (imiona) i nazwisko imię ojca legitymująca się dowodem osobistym seria ....... nr ............. wydany w dniu .............. przez ............................... PESEL .................................... NIP ........................................ Adres stałego zameldowania: ........................................................................................... (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, nr tel/ fax) ........................................................................................................................................... Ustanowiony Opiekunem*/ Pełnomocnikiem* .............................................................. *postanowieniem Sądu Rejonowego ...................... z dnia .......... .... sygn. akt ............. *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza .......................................... z dnia .............................. repet. nr ........................... 2 Do wniosku załączam: 1. Kopię aktualnego dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność; 2. Zaświadczenie lekarskie o konieczności zakupu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności oraz potrzebie prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu, stanowiące załącznik Nr 1, 3. Oświadczenie potwierdzające osiągnięte dochody za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, stanowiące załącznik Nr 2, 4. Ofertę cenową wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego. Decyzja Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Janowie Lubelskim Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Janowie Lubelskim podejmuje decyzję pozytywną / negatywną i przyznaje / nie przyznaje środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w kwocie ...................................zł., słownie ........................................................................................................................................... na dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego typu: ........................................................................................................................................... Janów Lub, dnia ............................ .................................................... pieczęć i podpis Dyrektora PCPR 3