ZAŁĄCZNIK 8 1 Formularze dokumentow, wzory oswiadczen, wzory

Transkrypt

Załącznik do „Wytycznych Instytucji Zarządzającej MRPO dotyczących zasad rozliczania
i poświadczania poniesionych wydatków”
8.1 Formularze dokumentów, wzory oświadczeń,
wzory opisów dokumentów
8.1.1
8.1.2
8.1.3
8.1.4
8.1.5
8.1.6
8.1.7
8.1.8
8.1.9
8.1.10
8.1.11
8.1.12
8.1.13
8.1.14
8.1.15
8.1.15a
8.1.16
8.1.16a
8.1.17
Wniosek beneficjenta o płatność…………………………………………………………..
Tabela rozliczenia kwoty projektu dla wniosków o płatność pośrednią…………….
Tabela rozliczenia kwoty projektu dla wniosków o płatność
końcową……………...
Oświadczenie beneficjenta o braku podwójnego finansowania……………………...
Oświadczenie beneficjenta o zobowiązani się do informowaniu o otrzymaniu
dokumentów księgowych korygujących………………………………………………….
Oświadczenie beneficjenta dotyczące wydatków kwalifikowalnych o wartości
niższej niż 10 000 PLN………………………………………………………………………..
Oświadczenie beneficjenta/realizatora projektu/partnera o braku sfinansowania
ze środków zaliczki wydatków przedstawionych do
refundacji………………………………………………..
Wykaz wydatków kwalifikowalnych poniesionych ze środków zaliczki…………….
Wzór miesięcznej karty czasu pracy……………………………………………………….
Oświadczenie beneficjenta o niezaleganiu z zapłatą zaliczki na podatek
dochodowy……………………………………………………………………………………..
Wzór opisu faktury krajowej/równoważnego dokumentu księgowego……………...
Wzór opisu faktury wyrażonej w języku obcym i/lub w walucie obcej………………
Harmonogram wydatków i wypłat ………………………………………...........
Harmonogram przetargów…………………………………………………………………...
Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków z zaliczki
pochodzącej z budżetu państwa……………………………………………………………
Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków z zaliczki
pochodzącej ze środków europejskich w formie dotacji celowej…………………….
Sprawozdanie z wydatkowania zaliczki pochodzącej z budżetu państwa………….
Sprawozdanie z wydatkowania zaliczki pochodzącej ze środków europejskich w
formie dotacji celowej………………………………………………………………………...
Oświadczenie dot. odzyskania/nieodzyskania kary umownej, wynikającej
z zapisów umowy zawartej z wykonawcą………….……………………………………..
2
11
14
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
29
30
31
32
1
8.1.1 WZÓR WNIOSKU BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ*
WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ
sprawozdawczy / korekta wniosku sprawozdawczego /
zaliczkowy / korekta wniosku zaliczkowego/
finansowy / korekta wniosku finansowego*
*Niepotrzebne skreślić
1. Wniosek za okres od..................................do.......................................................................................
Data wpływu wniosku:
Podpis i pieczęć:
Nr wniosku:
2 DANE BENEFICJENTA
Nazwa/Imię i nazwisko*:........................................................................................................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: .............................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktu:
1) w części dot. postępu finansowego
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: .................................................................................
2) w części dot. przebiegu realizacji projektu
Imię i nazwisko: .......................................................................................................................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: .................................................................................
3. Program Operacyjny:.............................................................................................................................
4. Oś Priorytetowa (numer i nazwa)......... ...............................................................................................
5. Nazwa projektu: ...................................................................................................................................
6. Nr projektu: ...........................................................................................................................................
7. Umowa/decyzja* o dofinansowanie nr .................... ............................................................................
8. Płatność końcowa (tak/nie)* ……………....................…………………............................................
2
* Niepotrzebne skreślić
8a. Całkowita kwota wydatków objętych wnioskiem: ...............................................................................PLN
9.Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem………………..........................…....….PLN
9a. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (po autoryzacji) …….............……...PLN
9b Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (w części odpowiadającej pomocy
publicznej)………………......................................................................................................……..…PLN
9c. Wydatki kwalifikowalne w odniesieniu do których oblicza się wkład funduszy UE na
poziomie programu operacyjnego - podstawa certyfikacji....................................................PLN
9d.Kwota wydatków niekwalifikowalnych wykazanych w bieżącym wniosku beneficjenta o
płatność.................................................................................................................................................PLN
9e.Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu (po autoryzacji ) …….........…...........PLN
9e1. w tym kwota refundacji………………………………………………………………………….PLN
w tym kwota refundacji ze środków europejskich…………………………………………………. .PLN
w tym kwota refundacji ze współfinansowania……………………………………………………...PLN
9e2 w tym kwota rozliczanej zaliczki…………………………………………………………….......PLN
w tym kwota rozliczanej zaliczki ze środków europejskich…………………………………………PLN
w tym kwota rozliczanej zaliczki ze współfinansowania….…………………………………………PLN
9f. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu UE …………........................…..……..PLN
9f1. w tym kwota refundacji ze środków europejskich ………………………………………………PLN
9f2 w tym kwota rozliczanej zaliczki ze środków europejskich …………..…………………………PLN
9g. Nierozliczone środki przekazane w ramach zaliczki …………........................................………PLN
9g1. w tym kwota zaliczki ze środków europejskich ………………………………………………...PLN
9g2 w tym kwota zaliczki ze współfinansowania …………………………….……………………...PLN
10. Wnioskowana kwota…………………………………..........................................……..………PLN
10a.Płatność pośrednia/końcowa*:......................................................................................................PLN
10a1. w tym kwota ze środków europejskich ………………………………………….............……..PLN
10a2 w tym kwota ze współfinansowania …………………………….……………….............……..PLN
10b.Płatność zaliczkowa: ....................................................................................................................PLN
10b1. w tym kwota ze środków europejskich …………………………………………..............…….PLN
10b2 w tym kwota ze współfinansowania …………………………….…………………..............….PLN
10c.Ogólna kwota do wypłaty (suma 10a i 10b):................................................................................PLN
10c1. w tym ze środków europejskich …………………………………………….........................….PLN
10c2 w tym ze współfinansowania …………………………….………………….........................….PLN
* Niepotrzebne skreślić
3
INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku
1
2
3
4
5
6
7
8
w tym VAT
kwota wydatków
kwalifikowalnych
Kwota dokumentu
netto
Kwota dokumentu
brutto
nazwa towaru lub
usługi
data zapłaty
data wystawienia
dokumentu
nr dokumentu
numer księgowy
lub ewidencyjny
NIP
wystawcy
dokumentu
11. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem
9
10
1
2
3
4
5
suma ogółem
w PLN
Potwierdzam liczbę załączonych kserokopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem.**
Imię i nazwisko: ............................................................
data: .................................
podpis: ...................................
** Brak konieczności dokonania potwierdzenia w przypadku, gdy instytucja zarządzająca lub inna właściwa instytucja dopuściła możliwość dołączenia
w danym projekcie do wniosku o płatność jedynie zestawienia dokumentów finansowych potwierdzających poniesienie wydatków
4
12. UZYSKANY DOCHÓD oraz odsetki narosłe od dnia złożenia poprzedniego wniosku o
płatność
Lp.
Rodzaj dochodu
Kwota
1
2
suma ogółem w PLN:
Odsetki narosłe od dnia złożenia poprzedniego wniosku o płatność
Całkowite odsetki narosłe od dnia otrzymania środków pierwszej
zaliczki do dnia złożenia bieżącego wniosku o płatność (odsetki
kumulatywnie)
12a. ZESTAWIENIE WYDATKÓW NIEKWALIFIKOWALNYCH
Lp
.
Nr wniosku o
płatność w
ramach
którego
wydatek został
rozliczony
Numer
pozycji we
wniosku o
płatność
Numer
dokumentu
Rodzaj
wydatku
niekwalifikow
alnego
Data
wykrycia
nieprawidł
owości
Wyjaśnienie
korekty
Kwota
niekwalifikowal
na
W tym kwota
wydatku
sfinansowana
z
dofinansowa
nia
1
2
3
4
5
6
7
8
SUMA
13. ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI
Lp.
0
1
2 =3+4+5
3
4
5
6
Źródło
1
Środki wspólnotowe
Krajowe środki publiczne:
- budżet państwa
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
- inne krajowe środki publiczne
Prywatne
7=1+2+6
suma ogółem:
8
w tym EBI:
Kwota wydatków
ogółem
2
Kwota wydatków
kwalifikowalnych
3
5
PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU
14. POSTĘP RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU
Zadania/etapy
założone
w umowie/
decyzji o
dofinansowanie
1
Stan
realizacji
2
Wydatki przypisane zadaniom/etapom zgodnie z
aktualną treścią umowy/decyzji o dofinansowanie
ogółem
kwalifikowalne
3
4
Wydatki poniesione w okresie za jaki
złożono bieżący wniosek o płatność
ogółem
kwalifikowalne
5
6
Wydatki od początku
realizacji projektu
ogółem kwalifikowalne
7
8
% realizacji
9
=(8/4)*100
Nazwa zadania/
etapu
Nazwa zadania/
etapu
OGÓŁEM
W tym wydatki
poniesione
na zakup
gruntów
Wydatki
poniesione
na
mieszkalnictwo
Wydatki
związane
z kosztami
pośrednimi/
ogólnymi
rozliczanymi
ryczałtowo
W tym
cross-financing
6
15. PLANOWANY PRZEBIEG RZECZOWY REALIZACJI PROJEKTU DO CZASU
ZŁOŻENIA KOLEJNEGO WNIOSKU
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
7
16. WSKAŹNIKI REALIZACJI PROJEKTU***
16a. WSKAŹNIKI PRODUKTU
Nazwa
wskaźnika
Jednostka
miary
wskaźnika
Wartość
bazowa
mierzona
przed
rozpoczęciem
realizacji
projektu
1
2
3
Wartość docelowa
wskaźnika
określona w
umowie
Wartość
wskaźnika
osiągnięta
od złożenia
poprzednieg
o wniosku o
płatność
4
Wskaźniki produktu
Wartość
wskaźnika
osiągnięta
od początku
realizacji
projektu
Stopień
realizacji
wskaźnika
(%)
5
6
7=(6/4)*100
Wartość
wskaźnika
osiągnięta
od początku
realizacji
projektu
Stopień
realizacji
wskaźnika
(%)
6
7=((6-3)/(43))*100
0
0
16b. WSKAŹNIKI REZULTATU
Nazwa
wskaźnika
Jednostka
miary
wskaźnika
Wartość
bazowa
mierzona
przed
rozpoczęciem
realizacji
projektu
1
2
3
Wartość docelowa
wskaźnika
określona w
umowie
Wartość
wskaźnika
osiągnięta
od złożenia
poprzednieg
o wniosku o
płatność
4
5
Wskaźniki rezultatu
17. INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW NAPOTKANYCH W TRAKCIE
REALIZACJI PROJEKTU, ZADAŃ PLANOWANYCH, A NIEZREALIZOWANYCH W
OKRESIE
OBJĘTYM
WNIOSKIEM,
ORAZ
PRZYCZYN
EWENTUALNEGO
NIEOSIĄGNIĘCIA ZAKŁADANEGO W PROJEKCIE POZIOMU WSKAŹNIKÓW
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.................................................
8
18.HARMONOGRAM WYDATKÓW NA KOLEJNE KWARTAŁY
rok
Okres(rok, kwartał)
kwartał
I kwartał
Planowane wydatki kwalifikowalne(PLN)
II kwartał
20…
III kwartał
IV kwartał
I kwartał
II kwartał
20…
III kwartał
IV kwartał
19. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROJEKTU Z ZASADAMI
POLITYK WSPÓLNOTOWYCH
Czy projekt realizowany jest zgodnie z zasadami polityk wspólnoty?
Tak
Nie
W przypadku nieprzestrzegania polityk wspólnoty należy opisać, na czym polegały
nieprawidłowości oraz wskazać planowane i podjęte działania naprawcze.
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..................................................
20. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA:
Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą,
a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego, dotyczącej
poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
9
Oświadczam,
że
dokumentacja
związana
z
projektem
przechowywana
jest
.......................................................................................................................................................
..... ................................................................................................................................................
21. ZAŁĄCZNIKI:
1. Tabela rozliczenia kwoty projektu;
2. Oświadczenie beneficjenta o braku podwójnego finansowania;
3. Oświadczenie beneficjenta o zobowiązaniu się do informowania o otrzymaniu dokumentów
księgowych korygujących;
4. Oświadczenie beneficjenta dotyczące wydatków kwalifikowalnych o wartości niższej niż
10 000 PLN;
5. Oświadczenie beneficjenta o braku sfinansowania ze środków zaliczki wydatków
przedstawionych do refundacji;
6. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie faktur lub innych dokumentów
księgowych o równoważnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (11) wniosku;
7. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie dowodów zapłaty;
8. Poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie dokumentów potwierdzające
odbiór/wykonanie prac;
9. Poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie protokołów odbioru urządzeń lub
przyjęcia materiałów;
10. Potwierdzenie numeru rachunku bankowego beneficjenta;
11. Oświadczenie dotyczące prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej;
12. Oświadczenie dotyczące używanego sprzętu;
13. Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia operatu szacunkowego;
14. Oświadczenie beneficjenta o kwalifikowalności/niekwalifikowalności VAT;
15. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego potwierdzające fakt, że beneficjent nie jest podatnikiem
VAT;
16. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego potwierdzające posiadany status podatnika VAT jako
podatnika zwolnionego lub czynnego na dzień wydania zaświadczenia oraz informujące
o ewentualnych zmianach tego statusu w okresie między rozpoczęciem realizacji projektu
a dniem wydania zaświadczenia;
17. Oświadczenie beneficjenta przewidującego/nieprzewidującego wykorzystanie towarów i usług
zakupionych w celu realizacji projektu do wykonywania czynności opodatkowanych,
w związku z którymi przysługuje beneficjentowi prawo do odliczenia podatku VAT;
18. Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia deklaracji VAT-7;
19. Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia umowy z Wykonawcą;
20. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją/uchwałą o dofinansowanie;
(należy wymienić).
21. Wykaz wydatków kwalifikowalnych poniesionych ze środków zaliczki;
Miejscowość:
Data:
Podpis (imię i nazwisko):
*w przypadku projektów realizowanych w ramach działania 9.3 MRPO środki europejskie rozumiane są jako środki europejskie w formie
dotacji celowej
10
8.1.2 TABELA ROZLICZENIA KWOTY PROJEKTU DO WNIOSKU
O PŁATNOŚĆ POŚREDNIĄ**
Załącznik nr 1. do wniosku o płatność pośrednią
Nazwa Beneficjenta
Numer wniosku o płatność
Nr
1
Całkowita wartość projektu
2
Całkowite wydatki kwalifikowalne projektu
2a
W tym kwota przyznanego dofinansowania :
Kwota PLN
Kwota PLN
(uzupełnia
Beneficjent)
(uzupełnia IZ MRPO)
Ze środków europejskich
Ze współfinansowania
2b
W tym kwota wkładu własnego beneficjenta
Rozliczenie dofinansowania
3
Wnioskowana transza dofinansowania
3a
W tym zaliczka
3b
W tym refundacja
4
Suma dotychczas otrzymanych transz dofinansowania
4a
W tym zaliczka
4b
W tym refundacja
5
5a
Skumulowana wartość środków dofinansowania
zwróconych przez beneficjenta na rachunek w BGK i IZ
MRPO (należność główna)
W tym zaliczka
5b
W tym refundacja
6
Skumulowana wartość odsetek bankowych (od środków
zaliczki) zwróconych przez beneficjenta na rachunek BGK i IZ
MRPO
11
6a
Od środków europejskich
6b
Od współfinansowania
7
Kwota dochodu wygenerowanego w trakcie realizacji
projektu
Odsetki (kumulatywnie)
7a
Od środków europejskich
Od współfinansowania
7b
Dochód nieprzewidziany we wniosku o dofinansowanie
(kumulatywnie)
W części odpowiadającej środkom europejskim
W części odpowiadającej współfinansowaniu
8
Skumulowana wartość dotychczas rozliczonego
dofinansowania
8a
W tym zaliczka
8b
W tym refundacja
9
Kwota zaliczki do rozliczenia (4a+7a-5a-6-8a )
10
Kwota dofinansowania rozliczana niniejszym wnioskiem
10a
W tym zaliczka
10b
W tym refundacja
11
% rozliczenia zaliczki [(8a+10a)/(4a+7a-5a-6)]*100
12
Kwota zaliczki pozostająca do rozliczenia w kolejnym
wniosku / do zwrotu * (9-10a)
13
Kwota refundacji pozostająca do wypłaty kumulatywnie z
poprzednich wniosków o płatność [8b-(4b-5b)]
Rozliczenie całkowitych wydatków kwalifikowalnych
14
14a
Skumulowana wartość dotychczas rozliczonych
całkowitych wydatków kwalifikowalnych
W tym wkładu własnego
15
Wartość całkowitych wydatków kwalifikowalnych do
rozliczenia (2-14)
15a
W tym wkładu własnego (2b-14a)
12
16
16a
17
17a
Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych rozliczana
niniejszym wnioskiem (pomniejszona o dochód
nieprzewidziany we wniosku o dofinansowanie )
W tym wkładu własnego
Kwota całkowitych wydatków kwalifikowalnych
pozostającą do rozliczenia w kolejnym wniosku (2-14-16)
W tym wkładu własnego(2b-14a-16a)
Kwota PLN
18
Kwota korekty finansowej wynikającej z PZP
18a
W tym kwota korekty dofinansowania
Ze środków zaliczki
Ze środków refundacji
19
19a
Kwota korekty wydatków kwalifikowalnych (wydatki
niekwalifikowane stwierdzone w trakcie weryfikacji wniosków
o płatność i na etapie kontroli projektu)
W tym kwota korekty dofinansowania
Ze środków zaliczki
Ze środków refundacji
Rozliczenie całkowitych wydatków niekwalifikowalnych ujętych w budżecie projektu
Nr
Kwota PLN
Kwota PLN
(uzupełnia
Beneficjent)
20
Skumulowana wartość dotychczas rozliczonych
całkowitych wydatków niekwalifikowalnych
21
Wartość całkowitych wydatków niekwalifikowalnych do
rozliczenia (1-2-20)
22
Całkowita kwota wydatków niekwalifikowalnych rozliczana
niniejszym wnioskiem
23
Kwota całkowitych wydatków niekwalifikowalnych
pozostającą do rozliczenia w kolejnych wnioskach (21-22)
Zweryfikował-I para oczu (data i czytelny podpis)
Zweryfikował-II para oczu (data i czytelny podpis)
*należy wybrać właściwe
**w przypadku projektów realizowanych w ramach działania 9.3 MRPO środki europejskie rozumiane są jako środki europejskie w formie
dotacji celowej
Miejscowość
13
Sporządził (data i czytelny podpis):
Zatwierdził (data i czytelny podpis):
8.1.3 TABELA ROZLICZENIA KWOTY PROJEKTU DO WNIOSKU
O PŁATNOŚĆ KOŃCOWĄ*
Załącznik nr 1 do wniosku o płatność końcową
NAZWA BENEFICJENTA:
NUMER PROJEKTU:
KWOTA W PLN
(UZUPEŁNIA BENEFICJENT)
L.p.
KWOTA W PLN
(UZUPEŁNIA IZ MRPO)
ROZLICZENIE DOFINANSOWANIA
1
1a
1b
Suma dotychczas otrzymanych transz
dofinansowania
W tym zaliczka
ze środków europejskich
ze współfinansowania
W tym refundacja
2
Kwota płatności końcowej
3
3a
3b
3c
4
5
5a
Suma dotychczas zwróconego
dofinansowania (do IZ i BGK)
W tym zaliczka
W tym refundacja
w tym odsetki od środków zaliczki
(stanowiące dochód)
od środków europejskich
Kwota odsetek wygenerowanych od
środków zaliczki w trakcie realizacji projektu
od środków europejskich
Suma dotychczas rozliczonego
dofinansowania
W tym zaliczka
14
5b
6
6a
6b
7
7a
7b
8
8a
8b
9
9a
9b
9c
W tym refundacja
Kwota dofinansowania rozliczana niniejszym
wnioskiem
W tym zaliczka
W tym refundacja
Kwota dofinansowania dotycząca wydatków
podlegających korekcie finansowej
wynikającej z PZP nałożonej w trakcie
kontroli projektu
W tym z zaliczki
W tym z refundacji
Kwota dofinansowania dotycząca wydatków
niekwalifikowalnych stwierdzonych w
trakcie kontroli na zakończenie projektu
W tym z zaliczki
W tym z refundacji
Kwoty pozostające do zwrotu (1+2-3+4-5-6)
W tym z zaliczki (1a-3a-5a-6a)
W tym z refundacji (1b+2-3b-5b-6b)
W tym nierozliczona kwota odsetek
wygenerowanych od zaliczki pozostająca do
zwrotu (4-3c)
ROZLICZENIE CAŁKOWITEJ KWOTY PROJEKTU
Skumulowana wartość dotychczas
rozliczonych całkowitych wydatków (11+12)
11 rozliczonych całkowitych wydatków
kwalifikowalnych
11a W tym dofinansowanie
10
15
11b W tym wkład własny
12
rozliczonych wydatków niekwalifikowalnych
Wartość całkowitych wydatków rozliczanych
końcowym wnioskiem (pomniejszona o
dochód nieprzewidziany we wniosku o
dofinansowanie) (14+15)
Wartość rozliczanych końcowym wnioskiem
całkowitych wydatków kwalifikowalnych
14
(pomniejszona o dochód nieprzewidziany we
wniosku o dofinansowanie)
W tym dofinansowanie
14a ze środków europejskich
14b W tym wkład własny
13
15
Wartość rozliczanych końcowym wnioskiem
wydatków niekwalifikowalnych
16
Kwota korekty finansowej wynikającej z PZP
nałożonej w trakcie kontroli projektu
W tym wkład własny
Kwota wydatków niekwalifikowalnych
stwierdzonych w trakcie kontroli na
zakończenie projektu i w trakcie weryfikacji
wniosków o płatność
W tym wkład własny
16a
16b
17
17a
17b
18
Ostateczna skumulowana wartość
całkowitych wydatków rozliczonych w
projekcie (pomniejszona o dochód
nieprzewidziany we wniosku o
19
Ostateczna wartość rozliczonych
całkowitych wydatków kwalifikowalnych w
projekcie (pomniejszona o dochód
nieprzewidziany we wniosku o
W tym dofinansowanie(11a+14a)
19a ze środków europejskich
19b W tym wkład własny(11b+14b)
16
20
21
22
Ostateczna wartość rozliczonych wydatków
niekwalifikowalnych w projekcie
W projekcie zostały uwzględnione wydatki
stanowiące pomoc publiczną
Ostateczna skumulowana wartość
rozliczonego dofinansowania w projekcie
przeznaczona na wydatki stanowiące pomoc
publiczną
TAK/NIE*
TAK/NIE*
22a w tym dofinansowanie stanowiące pomoc de
minimis
22b w tym dofinansowanie stanowiące
Regionalną pomoc inwestycyjną
w tym dofinansowanie stanowiące pomoc na
szkolenia
w tym dofinansowanie stanowiące pomoc na
22d usługi doradcze dla mikroprzedsiębiorców,
małych i średnich firm
22c
22e
w tym dofinansowanie stanowiące pomoc
………………….**
*niepotrzebne skreślić
** należy wskazać rodzaj innej pomocy
publicznej
Miejscowość
Sporządził (data i czytelny podpis)
Zatwierdził (data i czytelny podpis)
WERYFIKACJA DANYCH W IZ MRPO
Zweryfikował w ramach I pary oczu (data i czytelny
podpis)
Zweryfikował w ramach II pary oczu (data i czytelny
podpis)
*w przypadku projektów realizowanych w ramach działania 9.3 MRPO środki europejskie rozumiane są jako środki europejskie w formie
dotacji celowej
17
8.1.4 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA/REALIZATORA
PROJEKTU/PARTNERA O BRAKU
PODWÓJNEGO FINANSOWANIA
Załącznik nr 2. do wniosku o płatność
Oświadczenie beneficjenta o braku podwójnego finansowania
...........................................
..............................................
(pełna nazwa beneficjenta)
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że dokumenty dotyczące wydatków kwalifikowalnych załączone do rozliczenia
projektu............................................................. (tytuł
(numer
projektu)
projektu),
o numerze.................................
dofinansowanego ze środków Małopolskiego Regionalnego Programu
Operacyjnego 2007–2013 nie podlegają, nie podlegały w przeszłości oraz nie będą
w przyszłości przedłożone do rozliczenia jakichkolwiek projektów finansowanych z innych
zewnętrznych źródeł finansowania, ze środków innych programów operacyjnych,
współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych (EFRR, EFS), Funduszu Spójności,
Europejskiego Funduszu Rolniczego Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejskiego
Funduszu Rybołówstwa oraz że uzyskanie dofinansowania z MRPO jest jednoznaczne
z rezygnacją z ubiegania się o dofinansowanie z powyższych źródeł.
Oświadczam ponadto, iż nie będę się ubiegać, w oparciu o Ustawę podatku od towarów
i usług z dnia 11 marca 2004 z późn. zm., o odzyskanie ze środków budżetu państwa kosztów
podatku VAT, rozliczonych w ramach w/w projektu.*
.............................................
(czytelny podpis osoby upoważnionej)
*należy skreślić, jeśli VAT w projekcie jest wydatkiem niekwalifikowalnym
18
8.1.5 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA O ZOBOWIĄZANIU SIĘ DO
INFORMOWANIA O OTRZYMANIU DOKUMENTÓW
KSIĘGOWYCH KORYGUJĄCYCH
Oświadczenie beneficjenta o zobowiązaniu się do informowania o otrzymaniu
dokumentów księgowych korygujących
................................................
......................................
Nazwa i adres beneficjenta
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
Zobowiązuję się do informowania Instytucji Zarządzającej MRPO 2007-2013
o przypadkach otrzymania korekt dotyczących naliczenia kosztów do dokumentów
księgowych
rozliczanych
we
wnioskach
o
płatność
w
ramach
projektu
nr...............................................................tytuł............................................................................,
w szczególności
dotyczących kosztów pracodawcy, faktur VAT, rachunków w okresie
od dnia poniesienia pierwszego wydatku w projekcie do dnia, w którym zgodnie z zapisami
umowy/uchwały o
dofinansowanie mija obowiązek przechowywania dokumentacji
projektowej.
Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego zwrotu kwot przekazanych
w nadmiernej wysokości, w przypadku otrzymania w/w korekt, na rachunek wskazany przez
Instytucję Zarządzającą.
………………………….............................
Podpis i pieczątka osoby upoważnionej
19
8.1.6 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA DOTYCZĄCE WYDATKÓW
KWALIFIKOWALNYCH O WARTOŚCI NIŻSZEJ NIŻ 10 000 PLN
Oświadczenie beneficjenta dotyczące wydatków kwalifikowalnych o wartości niższej niż
10 000 PLN
................................................
......................................
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wszystkie wydatki kwalifikowalne, których wartość jednostkowa
na podstawie pojedynczych dokumentów księgowych jest niższa niż 10 000 PLN ujęte
we wniosku o płatność nr……………………………….. z dnia........................... w
ramach
rozliczenia
projektu)....................................o
projektu...........................(tytuł
numerze.........................(numer
projektu)..................dofinansowanego
ze środków Małopolskiego Regionalnego Programu
Operacyjnego 2007–2013:
1) zostały poniesione zgodnie z zasadami kwalifikowalności w ramach MRPO,
2) zostały należycie udokumentowane i opisane zgodnie z zasadami określonymi
w
Wytycznych
Instytucji
Zarządzającej
dotyczących
zasad
rozliczania
i poświadczania poniesionych wydatków dla projektów realizowanych w ramach
MRPO 2007-2013 z wyłączeniem II i IX Osi Priorytetowej,
3) nie podlegają, nie podlegały w przeszłości oraz nie będą w przyszłości przedłożone
do rozliczenia jakichkolwiek projektów finansowanych z innych zewnętrznych źródeł
finansowania, ze środków innych programów operacyjnych, współfinansowanych
ze
środków
funduszy
strukturalnych
(EFRR,
EFS),
Funduszu
Spójności,
Europejskiego Funduszu Rolniczego Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejskiego
Funduszu Rybołówstwa, oraz że uzyskanie dofinansowania z MRPO jest
jednoznaczne z rezygnacją z ubiegania się o dofinansowanie z powyższych źródeł.
4) zostały rzetelnie udokumentowane na podstawie dokumentów księgowych
potwierdzających poniesienie wydatku, które będą przechowywane (archiwizowane)
zgodnie z zapisami umowy/uchwały o dofinansowanie.
.…..............................................................
20
8.1.7 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA O BRAKU SFINANSOWANIA
ZE ŚRODKÓW ZALICZKI
WYDATKÓW PRZEDSTAWIONYCH DO REFUNDACJI
Oświadczenie beneficjenta o braku sfinansowania ze środków zaliczki wydatków
przedstawionych do refundacji
................................................
......................................
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że dokumenty załączone do wniosku o płatność nr……………………….. z
dnia...........................
projektu)............
w
ramach
rozliczenia
o numerze..............(numer
projektu...........................(tytuł
projektu)..................dofinansowanego
ze środków Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007–2013 nie
podlegają, nie podlegały w przeszłości ani nie będą podlegały w przyszłości refundacji
ze środków zaliczki otrzymanych z Banku Gospodarstwa Krajowego i/lub od Instytucji
Zarządzającej MRPO w ramach niniejszego projektu.
..............................................................
21
8.1.8 WYKAZ WYDATKÓW KWALIFIKOWALNYCH
PONIESIONYCH ZE ŚRODKÓW ZALICZKI******
•
Wykaz wydatków kwalifikowalnych poniesionych ze środków zaliczki
dla beneficjentów należących do sektora finansów publicznych i zobowiązanych do stosowania ustawy Prawo Zamówień Publicznych
•
dla beneficjentów spoza sektora finansów publicznych*
Nazwa Beneficjenta:………………………………………
Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków ze środków zaliczki otrzymanych w ramach projektu
nr.................................................................................. i wkładu własnego
(ostatecznym terminem dokonania i rozliczenia we wniosku o płatność wydatków jest dzień ...................20.... r.**)
Lp.
Numer
rachunku/faktury/innego
równoważnego dokumentu
księgowego
Kwota brutto
dokumentu
1
2
Razem
Kwota faktycznie
zapłacona w
ramach projektu
(dot. wydatków
kwalifikowalnych)
Data
zapłaty/data
refundacji***
3
4
Źródło sfinansowania wydatku
(dot. wydatków kwalifikowalnych)
Zaliczka
Środki
europejskie
Współfinansowanie
%
udziału
zaliczki
Wkład
własny****
% udziału
wkładu
własnego***
5
6
7
8
9
-
Kwota kolejnej wnioskowanej transzy zaliczki w
PLN
W tym środki europejskie
W tym współfinansowanie
Wielkość wnioskowanej transzy zaliczki w % w
stosunku do wartości dofinansowania
Sporządził (data i czytelny podpis):.....................................................................
Zatwierdził (data i czytelny podpis):...................................................................
Potwierdzam prawidłowość danych pod względem formalno-merytorycznym
Nr wniosku o płatność, którego wykaz dotyczy: …………………………………………………
Kwota zaliczek dotychczas przekazanych
beneficjentowi w PLN (kwota winna obejmować
kwoty wypłacone w pełnej wysokości)
Kwota zaliczek rozliczonych i wykazanych*****
we wnioskach o płatność, ujęta w bieżącym
zestawieniu oraz zwróconych do BGK/IZ MRPO
w PLN
Wysokość zaliczek w % rozliczonych i
wykazanych we wnioskach o płatność, ujęta w
bieżącym zestawieniu oraz zwróconych do
BGK/IZ MRPO
Kwota kolejnej wnioskowanej transzy zaliczki w
PLN:
w tym kwota środków zwróconych do BGK/IZ MRPO:
Wysokość wnioskowanej transzy zaliczki w % w
stosunku do wartości dofinansowania
% łącznie otrzymanych transz dofinansowania w
formie zaliczki i/lub refundacji (pomniejszona o
środki zwrócone do BGK/IZ MRPO) i transzy
wnioskowanej bieżącym wykazem w ramach
projektu w stosunku do dofinansowania
Imię i nazwisko pracownika IZ MRPO
oraz data dokonania sprawdzenia
Podpis i pieczątka Dyrektora Departamentu FE
Data zatwierdzenia
ZATWIERDZENIE WYSOKOŚCI
WNIOSKOWANEJ TRANSZY ZALICZKI
22
* należy skreślić niepotrzebne
**należy wskazać dzień, na który przypada termin rozliczenia i/lub zwrotu zaliczki wynikający z upływu 90 dni od daty otrzymania zaliczki/ terminu rozliczenia współfinansowania
*** obok daty faktycznej zapłaty kwoty wydatków kwalifikowalnych należy wpisać datę refundacji wydatków ze środków zaliczki (jeśli miała miejsce taka sytuacja po otrzymaniu zgody
IZ MRPO)
**** należy wpisać zera, jeśli beneficjent nie ponosił wydatków w montażu finansowym
***** w zatwierdzonym Wykazie wydatków kwalifikowanych poniesionych ze środków zaliczki
****** w przypadku projektów realizowanych w ramach działania 9.3 MRPO środki europejskie rozumiane są jako środki europejskie w
formie dotacji celowej
8.1.9 WZÓR MIESIĘCZNEJ KARTY CZASU PRACY
Miesięczna karta czasu pracy pracownika zatrudnionego w ramach
MRPO 2007-2013
Pieczęć beneficjenta
1. Za okres
od:
do:
2. Instytucja/Beneficjent:
3. Tytuł projektu:
4. Numer projektu:
5. Imię i Nazwisko:
6. Stanowisko:
7. Deklarowany we wniosku czas pracy w ramach projektu miesięcznie:
8. Czas pracy i zadania wykonywane przez pracownika na rzecz projektu
Dzień
miesiąca
Opis zadań wykonywanych na rzecz lub w ramach
projektu
Liczba godzin
OGÓŁEM godzin w miesiącu
9. Pełny wymiar czasu pracy pracownika w miesiącu (w godzinach)
10 Stosunek godzin przepracowanych w ramach projektu do całkowitego wymiaru czasu
. pracy:
Podpis przełożonego
Podpis pracownika
23
11 Kwota wynagrodzenia brutto wraz z pochodnymi pracodawcy wypłacona za całkowity
. wymiar czasu pracy w miesiącu:
12 Wynagrodzenie brutto wraz z pochodnymi pracodawcy przypadające za czas pracy
. przepracowany w ramach projektu:
Pieczęć instytucji
8.1.10 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA O NIEZALEGANIU
Z ZAPŁATĄ ZALICZKI NA PODATEK DOCHODOWY
Oświadczenie beneficjenta o niezaleganiu z zapłatą zaliczki na podatek dochodowy
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie zalegam z odprowadzaniem podatku dochodowego w związku
z
realizacją
Kwota
projektu
podatku
nr............................tytuł....................................................................
uiszczonego
do
Urzędu
Skarbowego
za
miesiąc...........................
rok...........................wynosi....................PLN, w tym wydatki kwalifikowalne w ramach
w/w projektu wynoszą......................PLN.
..............................................................
24
8.1.11 WZÓR OPISU FAKTURY KRAJOWEJ/RÓWNOWAŻNEGO
DOKUMENTU KSIĘGOWEGO
Umowa/Uchwała nr……………………… o dofinansowanie Projektu „…………………..................................................…”
(należy uzupełnić nr umowy/uchwały)
(należy uzupełnić tytuł projektu)
………............................................zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych (Dz.U.z 2010 r., Nr 113, poz 759)
(należy podać tryb wyboru wykonawcy oraz zastosowany art., ust., pkt)
Klasyfikacja
budżetowa
dla
środków
europejskich
(dział,
rozdział,
§)1:
……………….................……
(należy uzupełnić)
Klasyfikacja budżetowa współfinansowania (dział, rozdział, §)2: ……..........................................................................……
(należy uzupełnić)……
Klasyfikacja
budżetowa
wkładu
własnego
–
wydatki
kwalifikowalne
(dział,
rozdział,
§)3:
……..........................................................................……………………………………………………………………………...
Klasyfikacja
budżetowa
wkładu
własnego
–
wydatki
niekwalifikowalne
(dział,
rozdział,
§)4:
……..........................................................................……………………………………………………………………………...
dnia ……… ………………… podpis …… …............................................................
(należy uzupełnić: data, podpis i pieczątka osoby upoważnionej przez beneficjenta)
Zatwierdzono do wypłaty:
ze środków europejskich (kwota): …………….. …………….............................................................................................zł
ze współfinansowania (kwota:)………………….......... …………….....................................................................................zł
(należy uzupełnić )
ze środków własnych (kwota:)………………….......... ……………......................................................................................zł
Wartość dokumentu księgowego: …................................. .........................................................................………… zł
w tym wartość wydatków kwalifikowalnych: ………...............................................................................…………............zł
w tym cross-financing ........................................ zł i VAT kwalifikowalny ....................................................................... zł
Kwota wydatków niekwalifikowalnych (zgodnych z wnioskiem o dofinansowanie ):.............................................................zł
(należy
umieścić
wyjaśnienie
dotyczące
pozycji
kosztów
niekwalifikowalnych
w
dokumencie
np. VAT)
Należy opisać związek wydatku z projektem:
– należy zaznaczyć, do której grupy kosztów (przygotowawcze, inwestycyjne, inne) oraz kategorii wydatku przedstawionego we wniosku o dofinansowanie
realizacji projektu (pkt wniosku o dofinansowanie) odnosi się wydatek opisany fakturą wraz z przypisaniem wartości wydatków kwalifikowalnych do
poszczególnych kategorii (w rozbiciu na kwotę netto i VAT)
– należy podać nr pozycji danego wydatku na f-rze lub dokładny opis/nazwę wydatku z f-ry
Sprawdzono pod względem merytorycznym:
dnia …… ……podpis …… …………
Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym:
UWAGA:
Na pierwszej stronie należy umieścić adnotację: „Projekt nr ………………. jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego MRPO 2007-2013” oraz numer pozycji w ewidencji
księgowej natomiast na odwrocie dokumentu zapis o ujęciu w księgach rachunkowych wraz z datą i podpisem osoby uprawnionej.
Kserokopia dokumentów musi być potwierdzona za zgodność z oryginałem wraz z datą na każdej stronie. Potwierdzenia należy dokonać
na „awersie i rewersie” dokumentu nawet w sytuacji, gdy „rewers” nie zawiera informacji.
1
W
W
3
W
4
W
2
przypadku jednostek budżetowych konieczne jest wskazanie klasyfikacji budżetowej wydatków.
25
8.1.12 WZÓR OPISU FAKTURY WYRAŻONEJ W JĘZYKU OBCYM
I/LUB W WALUCIE OBCEJ
Umowa/Uchwała nr ………… ……………………… o dofinansowanie Projektu „…………………..................................…”
(należy uzupełnić nr umowy/uchwały)
(należy uzupełnić tytuł projektu)
….......................................…….zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych (Dz.U.z 2010 r., Nr 113, poz 759)
(należy podać tryb wyboru wykonawcy oraz zastosowany art., ust., pkt)
Klasyfikacja budżetowa dla środków europejskich (dział, rozdział, §)5: ……………………. ……………....................
Klasyfikacja budżetowa współfinansowania (dział, rozdział, §)6: ……….................……..............................................
Klasyfikacja
budżetowa
wkładu
własnego
–
wydatki
kwalifikowalne
(dział,
rozdział,
§)7:
……..........................................................................……………………………………………………………………………...
Klasyfikacja
budżetowa
wkładu
własnego
–
wydatki
niekwalifikowalne
(dział,
rozdział,
§)8:
……..........................................................................……………………………………………………………………………
dnia ……… ………………… podpis …… ……
(należy uzupełnić: data, podpis i pieczątka osoby upoważnionej przez beneficjenta)
Zatwierdzono do wypłaty:
ze środków europejskich (kwota): ……………………….. ……………............................................................................zł
ze współfinansowania (kwota):……….......... …………….......................................................................................................zł
ze środków własnych (kwota):………………….......... ……………........................................................................................zł
Kurs wg którego przeliczono kwotę faktury ..............................kurs.......................................................z dnia .............
(należy podać źródło np. średni kurs NBP czy banku, z którego usług korzystał beneficjent i dzień obowiązywania kursu )
Kurs wg, którego przeliczono kwotę wydatków kwalifikowalnych........................kurs..................................z dnia .........
(należy podać źródło np. średni kurs NBP czy banku, z którego usług korzystał beneficjent i dzień obowiązywania kursu )
Wartość dokumentu księgowego:……….....................................................................................................………….. zł
w tym wartość wydatków kwalifikowalnych:…………………..………............................................................................zł
w tym cross-financing ......................... zł i VAT kwalifikowalny ......................................................................................... zł
Kwota wydatków niekwalifikowalnych (zgodnych z wnioskiem o dofinansowanie ):...................................................... .. .....zł
(należy
umieścić
wyjaśnienie
dotyczące
pozycji
kosztów
niekwalifikowalnych
w
dokumencie
np. VAT)
Należy opisać związek wydatku z projektem:
– należy zaznaczyć, do której grupy kosztów (przygotowawcze, inwestycyjne, inne) oraz kategorii wydatku przedstawionego we wniosku o dofinansowanie
realizacji projektu (pkt wniosku o dofinansowanie) odnosi się wydatek opisany fakturą wraz z przypisaniem wartości wydatków kwalifikowalnych do
poszczególnych kategorii (w rozbiciu na kwotę netto i VAT
– należy podać nr pozycji danego wydatku na f-rze lub dokładny opis/nazwę wydatku z f-ry
Sprawdzono pod względem merytorycznym:
Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym:
UWAGA:
Na pierwszej stronie należy umieścić adnotację: „Projekt nr ………………. jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego MRPO 2007-2013” oraz numer pozycji w ewidencji księgowej natomiast na odwrocie
dokumentu zapis o ujęciu w księgach rachunkowych wraz z datą i podpisem osoby uprawnionej. Kserokopia dokumentów musi być potwierdzona za
zgodność z oryginałem wraz z datą na każdej stronie. Potwierdzenia należy dokonać na „awersie i rewersie” dokumentu nawet w sytuacji, gdy
„rewers” nie zawiera informacji.
5
W
W
7
W
8
W
6
26
8.1.13 HARMONOGRAM WYDATKÓW I WYPŁAT
HARMONOGRAM WYDATKÓW w projekcie nr: ................................................
miesiąc i rok
miesiąc i rok
miesiąc i rok
miesiąc i rok
miesiąc i rok
miesiąc i rok
kwartał i rok
kwartał i rok
rok
Suma
Wysokość wydatków*
0,00
w tym dofinansowanie
0,00
Planowana wnioskowana
kwota
(refundacja/zaliczka) na
podstawie wniosku o
płatność
Refundacja
Zaliczka
Refundacja
Zaliczka
Refundacja
Zaliczka
Refundacja
Zaliczka
Refundacja
Zaliczka
Refundacja
Zaliczka
Refundacja
Refundacja
Zaliczka
Zaliczka
0,00
* wydatki rozumiane są jako zapłata za zrealizowane wydatki kwalifikowalne w ramach projektów
MRPO
Sporządził (data, imię i nazwisko):.....................................................................
27
8.1.14 HARMONOGRAM PRZETARGÓW
HARMONOGRAM PRZETARGÓW w projekcie nr:
Informacje dotyczące stosowania PZP przez beneficjentów MRPO
Tryb zamówienia
Zakres/przedmiot
zamówienia
Przetargi rozstrzygnięte
Termin
Termin
Termin
zakończenia Liczba umów
ogłoszenia o zakończenia
realizacji
z
postępowaniu postępowania umowy z Wykonawcami
Wykonawcą
Kwota
Po przetargu bez
rozstrzygnięcia
Liczba umów
z
Wykonawcami
Kwota
W trakcie przetargu
Liczba umów
z
Wykonawcami
Kwota
Przed przetargiem
Liczba umów
z
Wykonawcami
Sporządził (data, imię i nazwisko):.....................................................................
28
Kwota
8.1.15 ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH
PONIESIENIE WYDATKÓW Z ZALICZKI POCHODZĄCEJ
Z BUDŻETU PAŃSTWA
Nazwa Beneficjenta………………………………….
Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków z zaliczki pochodzącej z budżetu państwa (BP)
(dotyczy również środków niewygasających z upływem roku budżetowego) otrzymanej na podstawie umowy
nr..................................................................................
(ostatecznym terminem dokonania wydatków jest dzień .....................20.... r.*)
Lp.
Numer rachunku/faktury/innego równoważnego
dokumentu księgowego
Kwota brutto dokumentu
1
2
Kwota wydatków
kwalifikowalnych w
projekcie
poniesionych z
budżetu państwa
(BP)
3
-
0,00
0,00
* należy wskazać dzień, na który przypada termin rozliczenia i/lub zwrotu zaliczki z budżetu państwa wynikający z ustawy o finansach publicznych
8.1.15a ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH
PONIESIENIE WYDATKÓW Z ZALICZKI POCHODZĄCEJ
ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKICH W FORMIE DOTACJI CELOWEJ
Nazwa Beneficjenta………………………………….
Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków z zaliczki pochodzącej ze środków europejskich
w formie dotacji celowej otrzymanej na podstawie umowy nr..................................................................................
(ostatecznym terminem dokonania wydatków jest dzień .....................20.... r.*)
Lp.
Numer rachunku/faktury/innego równoważnego
dokumentu księgowego
Kwota brutto dokumentu
1
2
Kwota wydatków
kwalifikowalnych w
projekcie
poniesionych ze
środków
europejskich w
formie dotacji
celowej
3
-
0,00
0,00
* należy wskazać dzień, na który przypada termin rozliczenia i/lub zwrotu zaliczki ze środków europejskich w formie dotacji celowej wynikający z ustawy o
finansach publicznych
29
8.1.16 SPRAWOZDANIE Z WYDATKOWANIA ZALICZKI POCHODZĄCEJ Z BUDŻETU PAŃSTWA (BP)
Klasyfikacja budżetowa
Nazwa
beneficjenta
Kwota otrzymanej
zaliczki ze
współfinansowania
Numer
projektu
Dział
Rozdział
Paragraf
Data
otrzymani
a
współfina
nsowania
Ostateczn
a data
rozliczeni
a
współfina
nsowania
Wykorzystana
kwota
współfinansow
ania
Niewykorzystana kwota
współfinansowani na dzień
.............. r. (zwrócona na
konto IZ MRPO)
Przyczyny
niewykorzystania
przyznanego
współfinansowani w
formie zaliczkidotyczy kolumny 10
7
8
9
10
11
0,00
0,00
-
6
1
2
3
4
5
RAZEM
-
-
-
-
0,00
Zatwierdził (data i czytelny podpis):.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
30
8.1.16a SPRAWOZDANIE Z WYDATKOWANIA ZALICZKI POCHODZĄCEJ ZE ŚRODKÓW
EUROPEJSKICH W FORMIE DOTACJI CELOWEJ
Klasyfikacja budżetowa
Nazwa
beneficjenta
Kwota otrzymanej
zaliczki ze środków
europejskich w formie
dotacji celowej
Numer
projektu
Dział
Rozdział
Paragraf
Ostateczn
Data
Przyczyny
a data
otrzymani
niewykorzystania
rozliczeni Wykorzystana
Niewykorzystana kwota
a środków
a środków kwota środków
środków europejskich w
przyznanych środków
europejski
europejski europejskich w formie dotacji celowej na europejskich w formie
ch w
ch w
formie dotacji dzień .............. r. (zwrócona
dotacji celowej w
formie
formie
celowej
na konto IZ MRPO)
formie zaliczkidotacji
dotyczy kolumny 10
dotacji
celowej
celowej
6
1
2
3
4
5
RAZEM
-
-
-
-
7
0,00
8
9
10
11
0,00
0,00
-
Zatwierdził (data i czytelny podpis):.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
31
8.1.17 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA
DOT. ODZYSKANIA/NIEODZYSKANIA KARY UMOWNEJ
WYNIKAJĄCEJ Z ZAPISÓW UMOWY ZAWARTEJ
Z WYKONAWCĄ
...........................................
..............................................
(pełna nazwa beneficjenta)
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w związku z realizacją projektu ………………………… (tytuł
o
numerze
Małopolskiego
…………………………
Regionalnego
(numer
Programu
projektu),
dofinansowanego
Operacyjnego
2007–2013,
ze
na
projektu),
środków
dzień
………………………… odzyskałem/nie odzyskałem karę umowną naliczoną z tytułu
…………………………,
z
wykonawcą/dostawcą
wynikającej
z
…………………………
………………………… (numer
umowy
z
zapisów
(nazwa
wykonawcą/dostawcą)
umowy
wykonawcy/dostawcy)
zawartej
o
numerze
z dn. …………………………
w kwocie …………………………
.............................................
(czytelny podpis osoby upoważnionej)
32

ZAŁĄCZNIK 8 1 Formularze dokumentow, wzory oswiadczen, wzory

Transkrypt

Podobne dokumenty

Arkusz1 Strona 1 WNIOSEK O ZALICZKĘ WNIESIENIA OPŁATY ZA

Oświadczenie o stanie zdrowia - Parki Krajobrazowe Warmii i Mazur

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna miejscowość, data adres pieczęć i

Pit 2 - Migrant Info