FORMULARZ zgłoszenie zwrotu podatku

WWW.TAXMAX.PL
ul. Bogucicka 2 | 40-226 Katowice
tel. +48 (32) 255 58 44 | fax. +48 (32) 255 57 93
e-mail: [email protected]
USA
FORMULARZ
zgłoszenie zwrotu podatku
Prosimy używać drukowanych liter
Imię i nazwisko
Narodowość
Adres w Polsce
Social Security no.
Adres w USA
Telefon kontaktowy
NR Paszportu
Stan USA
Data urodzenia
E-mail
Prosimy podać następujące informacje
Data wjazdu do USA
Data wyjazdu z USA
Czy odzyskiwałeś/aś już podatek z USA?
TAK
NIE
Czy zamierzasz powrócić do pracy w USA przed końcem roku?
Historia zatrudniania w USA (
Data rozpoczęcia
Data zakończenia
Rodzaj wizy
Jeśli tak, to za który rok
TAK
NIE
prosimy podać daty adres oraz nazwę siedziby pracodawcy jak na W2l ub paycheque)
Dane siedziby pracodawcy ( nazwa , adres, telefon e-mail)
Prosimy wybrać sposób przekazania zwrotu
Przelew na konto
PLN
UWAGA
Nazwa Banku
Prosimy o zachowanie ksero W2 i DS-2019, wizy: J1, F-1, H-2B, B-2, H-3, M-1, O-1
Numer konta
Opłata za przelew w walucie jak za
Przekaz pocztowy
TAK
przelew międzynarodowy
Adres
Prosimy przesłać formularze oraz PITy na adres w Polsce
Travel Exchange & Education, ul. Bogucicka 2, 40-226 Katowice
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych do celów związanych z realizacją zwrotu podatku oraz marketingowych ( zgodnie z
ustawą z dn 29.08.1997r o ochronie danych osobowych Dz.U.97 nr 133 poz 833)
Data i podpis