Wniosek dotyczący sterylizacji kotów wolno żyjących oraz

Wniosek dotyczący sterylizacji kotów wolno żyjących oraz

Wniosek dotyczący sterylizacji kotów wolno żyjących oraz przyznania karmy
CZĘŚĆ I
Dane opiekuna zwierząt (wypełnia opiekun/karmiciel kotów):
imię i nazwisko: .................................................................................................................................................
adres zamieszkania, .........................................................................................................................................
nr dowodu osobistego: ....................................................... telefon kontaktowy: …..........................................
CZĘŚĆ II Potwierdzenie (wypełnia administrator/zarządca/właściciel nieruchomości na której dokarmiane są koty)
Potwierdzam, że Pan/Pani ................................................................................................................................
jest karmicielem i opiekunem wolno żyjących kotów, dokarmianych na terenie posesji :
Lokalizacja:
Pieczęć, podpis administratora/ zarządcy/ właściciela nieruchomości
CZĘŚĆ III (wypełnia opiekun/ karmiciel kotów):
Proszę o pomoc w postaci karmy dla dokarmianych przeze mnie wolno żyjących kotów:
Ilość kotów
Miejsce dokarmiania zwierząt:
CZĘŚĆ IV (wypełnia opiekun/ karmiciel kotów):
Proszę o bezpłatną sterylizację kotów wolno żyjących:
Ilość sztuk
Płeć (jeśli jest znana)
Miejsce przebywania zwierzęcia
Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia i odbioru wysterylizowanego zwierzęcia z lecznicy
weterynaryjnej po odbyciu rekonwalescencji. W przypadku braku możliwości dostarczenia i odbioru
zwierzęcia z przyczyn niezależnych ode mnie sposób dostarczenia i odbioru zwierzęcia uzgodnię
z administratorem/zarządcą/ właścicielem nieruchomości oraz lekarzem przeprowadzającym zabieg
............................................................................
podpis opiekuna zwierząt
CZĘŚĆ V (wypełnia pracownik Wydziału Ochrony Środowiska Urzędu Miasta Lublin)
Opinia komisji:
W dniu …......................................................... przyznano ................................... opakowań karmy.
W dniu …......................................................... przyznano ................................... opakowań karmy.
W dniu …......................................................... przyznano ................................... opakowań karmy.
W dniu …......................................................... przyznano ................................... skierowań na sterylizację
o numerach: ….................................................................................................................................................
W dniu …......................................................... przyznano ................................... skierowań na sterylizację
o numerach: ….................................................................................................................................................
W dniu …......................................................... przyznano ................................... skierowań na sterylizację
o numerach: ….................................................................................................................................................