Pobierz - Sanofi

Raport z rejestru REG-DIAB
ocena wybranych aspektów leczenia
chorych na cukrzycę typu 2
w warunkach codziennej praktyki
lekarskiej w Polsce
Badanie nr: GLIME_L_00670
przeprowadzenie i opracowanie wyników sponsorowane
przez firmę Sanofi-Aventis, Polska.
Opracowanie Raportu:
dr med. Mariusz Jasik
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii I Wydziału Lekarskiego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
WSTĘP I UZASADNIENIE REJESTRU
Szacuje się, że w Polsce jest ponad 2 mln chorych na cukrzycę,
z czego około 800 tys. osób nie wie, że ma tę chorobę. Z roku na rok
liczba nowo wykrytych przypadków cukrzycy ulega zwiększeniu. Do
najważniejszych problemów współczesnej diabetologii, należy zaliczyć
rozwój tzw. przewlekłych powikłań cukrzycy, zwłaszcza powikłań ze strony
układu sercowo-naczyniowego.
W następstwie stale rosnących zagrożeń w zakresie kardiodiabetologii, obserwuje się stały wzrost zainteresowania procesem
terapeutycznym cukrzycy wśród lekarzy prawie wszystkich specjalności
a zwłaszcza lekarzy rodzinnych. Zwraca się w szczególności uwagę na
konieczność
wdrażania
kompleksowych
działań
uwzględniających
prozdrowotną przebudowę stylu życia Polaków, zwłaszcza świadomy ich
udział w procesie leczenia cukrzycy. Niezbędne jest również stosowanie
skutecznej, bezpiecznej i dobrze tolerowanej farmakoterapii w przebiegu
cukrzycy typu 2.
W prezentowanym rejestrze leczenia chorych na cukrzycę typu 2,
omówione zostały niektóre wybrane aspekty farmakoterpii cukrzycy typu 2
w Polsce w warunkach codziennej praktyki lekarskiej.
CELE BADANIA
Ocena wybranych aspektów
leczenia chorych na cukrzycę typu 2
w codziennej praktyce lekarskiej w Polsce:
• analiza zachowania masy ciała, wyrównania metabolicznego cukrzycy
typu 2 oraz zachowania wartości ciśnienia tętniczego krwi w badanej
populacji chorych;
• ocena częstości występowania chorób układu sercowo-naczyniowego
w populacji chorych na cukrzycę typu 2;
• analiza najczęściej stosowanych doustnych leków przeciwcukrzycowych
w cukrzycy typu 2 w codziennej praktyce lekarskiej;
• ocena skuteczności, bezpieczeństwa i tolerancji terapii cukrzycy typu 2
w opinii lekarzy i pacjentów.
2
MATERIAŁ I METODY
Rejestr
zachowań
terapeutycznych
jest
wieloośrodkowym,
niekontrolowanym badaniem obserwacyjnym i ma charakter opracowania
epidemiologicznego.
Dane
dotyczące
chorych
uzyskiwano
podczas
jednorazowej wizyty pacjentów w poszczególnych ośrodkach w sposób
całkowicie anonimowy. Ze względu na brak możliwości weryfikacji danych
podczas badania, dane pacjentów włączonych niezgodnie z kryteriami
włączenia, nie zostały uwzględnione w analizie statystycznej. Do rejestru
zakwalifikowano pacjentów dorosłych, obojga płci w wieku powyżej 35 roku
życia, chorych na cukrzycę typu 2, leczonych doustnymi lekami
przeciwcukrzycowymi w monoterapii lub terapii skojarzonej w tym
w połączeniu z insuliną.
W odróżnieniu od randomizowanego, kontrolowanego badania
klinicznego, niniejszy rejestr nie określał przebiegu bądź schematu
odbywanych wizyt, ani żadnej innej interwencji. Ostateczny wybór metody
terapii zależał wyłącznie od lekarza uczestniczącego w programie. Dane
zebrane w rejestrze miały za zadanie odzwierciedlenie codziennej praktyki
lekarskiej w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2. Zaplanowano włączenie
do rejestru około 22500 pacjentów w ciągu 2 miesięcy. Ogółem do rejestru
włączono 14449 pacjentów pochodzących z 926 ośrodków w Polsce.
Ramy czasowe rejestru
Czas trwania rekrutacji do niniejszego rejestru przewidziany został
w okresie 2 miesięcy. Ze względu na trudności wynikające z przebiegu
rekrutacji pacjentów, nabór przedłużano 3-krotnie a rejestr ostatecznie
zakończono po 6 miesiącach rekrutacji. Rejestr przeprowadzono w roku
2006, wstępne podsumowanie wyników nastąpiło w roku 2007 a raport
końcowy opracowano w 2008 roku.
3
Dobór ośrodków
Do udziału w rejestrze zaproszono lekarzy z 1125 ośrodków
reprezentujących poszczególne regiony Polski, tak aby uzyskać w badaniu
reprezentatywną dla całego kraju populację chorych na cukrzycę typu 2.
Spośród zaproszonych do rekrutacji ośrodków, ponad 82% z nich (926
ośrodków) aktywnie włączało pacjentów (za aktywny ośrodek uznano
każdy, który włączył co najmniej
jednego chorego do rejestru). Wśród
lekarzy uczestniczących w badaniu większość stanowili specjaliści chorób
wewnętrznych (54%) oraz lekarze rodzinni (28%). Lekarze diabetolodzy
stanowili jedynie 10% wszystkich uczestniczących w badaniu lekarzy.
DOBÓR PACJENTÓW
Metoda włączania pacjentów
Wszyscy chorzy na cukrzycę typu 2, leczeni doustnymi lekami
przeciwcukrzycowymi,
zgłaszający
się
do
lekarza
uczestniczącego
w rejestrze, mogli być potencjalnie włączeni do rejestru. Aby uzyskać
zaplanowaną ilość pacjentów, włączonych równomiernie we wszystkich
regionach kraju, każdy ośrodek zaproszony do udziału w badaniu
zobowiązany został do włączenia 10 kolejnych pacjentów, spełniających
kryteria, w każdym miesiącu trwania rekrutacji do rejestru.
Kryteria włączenia pacjentów
• Wiek chorych powyżej 35 lat
• Rozpoznana cukrzyca typu 2
• Terapia doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi w monoterapii lub
terapii skojarzonej w tym także z insuliną.
4
Kryteria wyłączenia pacjentów
•
Cukrzyca typu 1
•
Wiek chorych ≤ 35 lat
•
Brak potwierdzonego rozpoznania cukrzycy typu 2
PRZEGLĄD ZBIERANYCH DANYCH
Dane
uzyskiwano
podczas
jednorazowych
wizyt
kontrolnych
pacjentów. Ze względu na anonimowy sposób zbierania danych,
uniemożliwiający identyfikację pacjentów po zakończeniu wizyty w ośrodku,
nie weryfikowano danych źródłowych. Nie kierowano również zapytań do
lekarzy w celu uzupełnienia brakujących danych ani w celu wyjaśniania
zaobserwowanych
niezgodności
w
kartach
obserwacji
pacjentów.
Wypełnione, przez lekarzy uczestniczących w rejestrze, karty obserwacji
przekazywano
bezpośrednio
do
firmy
STATMED
a
następnie
wprowadzano do elektronicznej bazy danych w celu opracowania analizy
statystycznej.
METODY STATYSTYCZNE
Przeprowadzono analizę normalności rozkładu badanych parametrów
ciągłych. Dla uzyskanych wyników, które wykazywały brak rozkładu
normalnego,
wykonano
analizy
statystyczne
przy
pomocy
testów
nieparametrycznych.
Uzyskano precyzję oszacowań odsetek na poziomie 0.07%-0.4%
z 95% przedziałem ufności dla szacowanych odsetek o maksymalnej
szerokości 1.5%.
Parametry opisano przy pomocy średnich, odchyleń standardowych,
median i kwartyli w przypadku cech o charakterze ciągłym oraz tabel
częstości w przypadku cech o charakterze kategorycznym.
Obliczenia
zostały wykonane w programie: STATA 8,0.
5
ASPEKTY ETYCZNO-PRAWNE
Ze względu na obserwacyjny i nieinterwencyjny charakter programu,
zgoda Komisji Bioetycznej ani zgoda Centralnej Ewidencji Badań
Klinicznych nie były wymagane. Badanie przeprowadzono
anonimowo,
uniemożliwiając identyfikację pacjentów po zakończeniu badania, dlatego
nie występowano o uzyskanie świadomej zgody pacjentów na udział
w prowadzonym rejestrze.
WYNIKI I DYSKUSJA
Badanie zakończone zostało we wcześniejszym terminie ze względu
na problemy w osiągnięciu zaplanowanego tempa rekrutacji chorych przez
lekarzy uczestniczących w rejestrze. Wydłużanie okresu rekrutacji nie
zapewniło spodziewanego efektu. Tempo rekrutacji potwierdziło, że
lekarzom nie udało się spełnić wymogu dotyczącego włączania kolejnych
10 pacjentów spełniających kryteria w każdym miesiącu trwania rekrutacji.
Podczas
analizy
danych,
stwierdzono,
że
badanie
obserwacyjne,
prowadzone bez możliwości weryfikacji danych źródłowych wykazało
pewne ograniczenia, w szczególności nie można było skorygować
informacji błędnych bądź uzupełnić brakujących danych. Ponadto,
ustalono, że nieznaczny odsetek pacjentów nie spełniał wszystkich
kryteriów włączenia, zazwyczaj dotyczących wieku chorych.
W populacji 14390 pacjentów włączonych do badania, 53,6%
stanowiły kobiety a 46,4% mężczyźni. Średni czas trwania cukrzycy
wynosił 5,7 lat. Pacjenci wykazywali się nadwagą, średnia wartość
wskaźnika masy ciała całej ocenianej populacji wynosiła 28,4 kg/m2.
Stwierdzono, że średnie wartości ciśnienia tętniczego krwi były nieznacznie
podwyższone i wynosiły 140,7/85,4 mmHg. Szczegółową charakterystykę
chorych włączonych do rejestru przedstawia Tabela 1.
6
Tabela 1. Charakterystyka pacjentów włączonych do rejestru
Parametr
Mediana
25%
75%
Wiek (lata)
62
55
69
Masa ciała (kg)
80
72
89
4
2
8
140
130
150
85
80
90
Czas trwania cukrzycy typu 2
(lata)
Skurczowe ciśnienie tętnicze
krwi (mmHg)
Rozkurczowe ciśnienie
tętnicze krwi (mmHg)
Na podstawie zebranych danych dokonano oceny badanej grupy
chorych, w szczególności analizy współistniejących chorób układu
sercowo-naczyniowego w populacji pacjentów włączonych do badania.
Wyniki obserwacji wykazały, że u około ¾ pacjentów występowało
nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca stwierdzono zaś u 1/3
populacji (Tabela 2).
Tabela 2. Choroby układu sercowo-naczyniowego w cukrzycy typu 2
Choroby współistniejące
Odsetek chorych
Nadciśnienie tętnicze
74,0%
Choroba niedokrwienna serca
33,8%
Przebyty zawał serca
13,9%
Przebyty udar mózgu
6,5%
W ramach rejestru poddano analizie dane dotyczące wyrównania
metabolicznego cukrzycy u chorych w okresie 6 miesięcy poprzedzających
ich włączenie do rejestru. Wykazano, że pacjenci charakteryzowali się
dobrym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy, średnie wartości glikemii
dobowej wynosiły 134,7 mg/dl (Tabela 3.).
7
Tabela 3. Wyrównanie metaboliczne cukrzycy typu 2 u chorych
w okresie 6 miesięcy poprzedzających włączenie do rejestru
Parametr
Mediana
25%
75%
126
117
135
130
117
148
Średnie wartości glikemii na
czczo (mg/dl)
Średnie wartości glikemii
dobowej (mg/dl)
W oparciu o uzyskane dane wykazano, że dieta cukrzycowa
przestrzegana była przez 74,5% chorych. W celu określenia kierunków
dalszych badań obserwacyjnych ustalono najczęściej stosowane grupy
doustnych leków przeciwcukrzycowych.
Rejestr
zachowań
terapeutycznych
potwierdził
powszechność
stosowania pochodnych sulfonylomocznika i metforminy u chorych na
cukrzycę typu 2 w codziennej praktyce lekarskiej w Polsce (Tabela 4).
Tabela 4. Stosowane doustne leki przeciwcukrzycowe:
Stosowane doustne leki
przeciwcukrzycowe
Odsetek chorych
Pochodne sulfonylomocznika:
glimepiryd, gliklazyd
Pochodne biguanidu:
metformina
Pochodne alfa glukozydazy:
akarboza
Ustalono,
że
7,4%
94,1%
31,5%
6,0%
pacjentów
leczonych
doustnymi
lekami
przeciwcukrzycowymi otrzymywało insuliny ludzkie (85,4%) lub analogi
insulin (14,6%).
Średnia dobowa dawka insuliny w grupie chorych na cukrzycę typu 2
otrzymujących doustne leki przeciwcukrzycowe wynosiła 28,8 j.m. na dobę.
8
Lekarze uczestniczący w rejestrze deklarowali, że przy wyborze
terapii dla pacjentów kierowali się przede wszystkim dobrą skutecznością
terapii i tolerancją leków (odpowiednio 94% oraz 93% lekarzy).
Na decyzje terapeutyczne lekarzy wpłynęły również dostępne
informacje naukowe (55%) a w dalszej kolejności również korzystna cena
produktu leczniczego (52%).
36% lekarzy deklarowało, że przy wyborze terapii wzięli także pod
uwagę wcześniej ustalone zalecenia, w tym zaproponowane przez lekarzy
diabetologów.
Zdecydowana większość lekarzy i pacjentów (96,1%) zadeklarowała
kontynuację stosowania dotychczasowej terapii.
Dane zebrane w ramach rejestru REG-DIAB, zakończonego przed
osiągnięciem zaplanowanej rekrutacji (2006 rok), nie pozwalają na
sformułowanie
ostatecznych
wniosków
dotyczących
najczęściej
stosowanych schematów terapeutycznych w cukrzycy typu 2 i ostatecznej
oceny zastosowanego leczenia.
Obecnie panuje pogląd, że u chorych na cukrzycę typu 2 skojarzoną
z
otyłością,
metformina
w
długoterminowej
terapii
wydaje
się
najskuteczniejsza, chociaż należy uwzględnić korzyści wynikające z terapii
łączonej pochodnej sulfonylomocznika oraz metforminy.
9
WNIOSKI
1. Chorzy
na
cukrzycę
przeciwcukrzycowymi
typu
2
leczeni
charakteryzowali
się
doustnymi
obecnością
lekami
nadwagi,
zadowalającym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy i nieznacznie
podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi.
2. Wśród chorych na cukrzycę typu 2 występowanie nadciśnienia
tętniczego stwierdzono prawie u ¾ pacjentów a chorobę niedokrwienną
serca u 1/3 populacji.
3. Wśród najczęściej stosowanych doustnych leków przeciwcukrzycowych
w
populacji
chorych
na
cukrzycę
typu
2
były
pochodne
sulfonylomocznika i metformina, natomiast tylko niewielki odsetek
pacjentów
leczonych
doustnymi
lekami
przeciwcukrzycowymi
otrzymywał insulinę.
4. Ocena terapii cukrzycy typu 2 z zastosowaniem doustnych leków
przeciwcukrzycowych w opinii lekarzy i pacjentów wypadła korzystnie,
potwierdzając ich dobrą skuteczność i tolerancję.
10