Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

Załącznik nr 1
do Zarządzenia nr 510/07
Prezydenta Miasta Wałbrzycha
z dna 27.06.2007 r.
Regulamin
Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
l. Podstawy prawne wydania regulaminu
• ustawa z dnia 4 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (t.j. Dz.U.
z 1996r. nr 70, poz. 335 z późn. zm.)
• ustawa z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych (t.j. Dz.U. z 2001 r. nr 79, poz. 854 z
późn. zm.),
• rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 14 marca 1994 r. w sprawie sposobu
ustalania przeciętnej liczby zatrudnionych w celu naliczania odpisu na zakładowy fundusz
świadczeń socjalnych (Dz.U. nr 43, póz. 168 z późn. zm.),
II. Postanowienia ogólne
§1
1.Podstawę gospodarowania zakładowym funduszem świadczeń socjalnych stanowią
przepisy ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych, wymienionej
w podstawach prawnych wydania regulaminu, niniejszy regulamin oraz zatwierdzony
coroczny plan wydatków funduszu (plan rzeczowo-finansowy).
2.Za administrowanie funduszem i realizację regulaminu odpowiedzialny jest pracodawca.
§2
1. Plan wydatków na dany rok kalendarzowy w tym podział środków na poszczególne
cele i rodzaje działalności ustala Prezydent w planie rzeczowo-finansowym
stanowiącym załącznik nr 1 do Regulaminu w oparciu o planowaną kwotę odpisu na ZFŚS
określonego w budżecie miasta Wałbrzycha na dany rok kalendarzowy.
2. Plan rzeczowo-finansowy podlega uzgodnieniu ze wszystkimi zakładowymi organizacjami
związkowymi.
3. Prawo zgłaszania propozycji zmian w regulaminie oraz w rocznym planie wydatków z funduszu posiada zarówno pracodawca, jak i związki zawodowe. Zmiany te będą wprowadzane w trybie przewidzianym przez ustawę o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych
dla wydawania regulaminu.
4. Decyzje o przyznaniu świadczeń socjalnych poszczególnym osobom uprawnionym podejmuje pracodawca w uzgodnieniu ze wszystkimi działającymi u pracodawcy zakładowymi
organizacjami związkowymi w oparciu o opinię Komisji Socjalnej.
§3
1.Wnioski w sprawie przyznania określonych rodzajów pomocy socjalnej, przewidzianych w
regulaminie, należy składać w Biurze ds. Pracowniczych.
2.Treść regulaminu funduszu jest ogólnie dostępna. Regulamin może być wydany na każde żądanie
zainteresowanej osoby uprawnionej do korzystania z funduszu.
§4
1.W sprawach nieuregulowanych niniejszym regulaminem stosuje się powszechnie obowiązujące
przepisy prawa.
2.W szczególnie uzasadnionych przypadkach decyzje dotyczące przyznania świadczenia będą
rozpatrywane indywidualnie przez Komisję Socjalną.
III. Tworzenie funduszu
§5
1.Odpis podstawowy na fundusz nalicza się corocznie według zasad określonych w ustawie
o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych.
2. Środki funduszu zwiększa się o:
a) odsetki od środków funduszu (gromadzonych na rachunku bankowym) a także ewentualnych
lokat terminowych prowadzonych w ramach tego rachunku,
b) wpływy z oprocentowania pożyczek udzielanych na cele mieszkaniowe,
c) wpływy z darowizn i zapisów od osób fizycznych i prawnych.
IV. Przeznaczenie funduszu
§6
Środki funduszu przeznacza się na finansowanie:
1) wypoczynku w formie:
a) dopłat do wypoczynku organizowanego przez pracowników urzędu i inne osoby uprawnione
- we własnym zakresie za okres nie krótszy niż 14 kolejnych dni kalendarzowych urlopu
wypoczynkowego w rozumieniu Kodeksu pracy.
(Tabela dopłat stanowi załącznik nr 2 do regulaminu)
2) działalności kulturalno-oświatowej, sportowej i turystycznej w formie:
a) dopłat do biletów wstępu do kin, teatrów, występów estradowych, koncertów, wystaw,
biletów wstępu na basen; uczestnictwo w powyższych formach działalności socjalnej może
odbywać się na podstawie ogólnodostępnych abonamentów nabywanych przez pracodawcę na
poszczególne rodzaje i formy działalności lub biletów jednorazowych nabytych uprzednio
przez pracodawcę, uprawniających do uczestnictwa w wymienionych formach działalności
socjalnej,
b) dopłat do imprez sportowo-rekreacyjnych i innych, wycieczek turystyczno-krajoznawczych
organizowanych w dni wolne od pracy.
Każdego roku wyodrębnia się w planie rzeczowo-finansowym pozycję w ramach formuły
finansowania świadczeń, o których mowa w punkcie 2b pod nazwą „Festyn rekreacyjnosportowy dla pracowników” z wyszczególnioną kwotą na ten cel.
Dopłata o której mowa w § 6 pkt. 2 może wynieść:
- do 80% - ceny biletu lub wartości przypadającej na jednego uczestnika – uprawnionemu,
którego dochód na członka rodziny ( wykazany w oświadczeniu
o którym mowa w § 10 pkt 2 regulaminu) nie przekracza kwoty określanej co rok w tabeli
stanowiącej załącznik nr 4 do Regulaminu,
- do 50 % - ceny biletu lub wartości przypadającej na jednego uczestnika – uprawnionemu,
którego dochód na członka nie przekracza kwoty określanej co rok w tabeli stanowiącej
załącznik nr 4 do Regulaminu,
- dopłata nie przysługuje w przypadku gdy dochód na członka rodziny przekracza kwotę
określoną co rok w tabeli stanowiącej załącznik nr 4 do Regulaminu.
Dopuszcza się możliwość sfinansowania świadczeń, o których mowa w pkt.2 w całości ze
środków funduszu, po spełnieniu wymogów ustawowych.
3) dopłat do wyprawek szkolnych dla dzieci pracowników i osób uprawnionych w wysokości
określonej w tabeli (Tabela dopłat stanowi załącznik nr 3 do regulaminu). Dopłata przysługuje na dzieci w wieku szkolnym od klasy „0” do ukończenia średniej szkoły.
4) pomocy rzeczowej i pieniężnej (w formie zapomóg) dla osób uprawnionych dotkniętych wypad­
kami losowymi lub znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej przyznawanej zwyczajowo (raz w roku) w zależności od potrzeb oraz możliwości finansowych
funduszu. Pomoc rzeczowa może być udzielona w formie zakupu: lekarstw, artykułów
żywnościowych, niektórych niezbędnych sprzętów domowych, odzieży, Zapomogi losowe po
zmarłym członku rodziny mogą być udzielane tylko w przypadku całkowitego pokrycia kosztów
pogrzebu (po przedstawieniu rachunków). Wzór wniosku o zapomogę stanowi załącznik nr 5 do
regulaminu.
5) pomocy pieniężnej lub rzeczowej w formie bonów towarowych dla pracownika przyznawanej
na podstawie wniosków pracowników jednorazowo w danym roku.
V. Osoby uprawnione do korzystania z funduszu
§7
1. Z usług i świadczeń finansowanych z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych mogą
korzystać:
a) pracownicy zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę na czas określony i nieokreślony, na
okres próbny, na czas wykonania określonej pracy, w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu
pracy,
b) pracownicy przebywający na urlopach wychowawczych,
2. Ze świadczeń socjalnych mogą korzystać także:
a) pozostające na utrzymaniu i wychowaniu dzieci własne, dzieci przysposobione oraz
przyjęte na wychowanie dzieci w ramach rodziny zastępczej, dzieci współmałżonków – do
czasu ukończenia 18 lat, a jeżeli pobierają naukę w formach szkolnych – dziennych - do
ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 lat,
Osoba ubiegająca się o świadczenie na dziecko w wieku szkolnym – ponadpodstawowym winna przedłożyć stosowne zaświadczenie ze szkoły.
b) emeryci i renciści – dla których Urząd Miejski był ostatnim miejscem pracy.
§8
Świadczenia socjalne w pierwszej kolejności przysługują osobom uprawnionym:
a) o niskim dochodzie na osobę w rodzinie,
b) wychowującym samotnie dzieci, wykazującym niski dochód na osobę w rodzinie,
c)mającym dzieci, które ze względu na stan zdrowia wymagają specjalnej, kosztownej opieki i
leczenia, oraz wychowującym dzieci częściowo lub całkowicie osierocone –
o niskim dochodzie na osobę w rodzinie,
d) niepełnosprawnym,
VI. Zasady i tryb ubiegania się o świadczenia socjalne
§9
1. Dopłata do wypoczynku zorganizowanego w formie wczasów lub we własnym zakresie przysłu­
guje raz na dwa lata.
2. Osoby ubiegające się o dopłatę do wypoczynku składają wnioski najpóźniej do końca miesiąca
lutego każdego roku lub w innym terminie podanym do powszechnej wiadomości. Wnioski
złożone po terminie nie będą rozpatrywane.(Wzór wniosku stanowi załącznik nr 6 do
regulaminu )
3. Wykaz pracowników, którym przyznano dofinansowanie do wypoczynku będzie podany do
wiadomości zainteresowanych po zatwierdzeniu przez pracodawcę w terminie jednego miesiąca
od dnia zakończenia przyjmowania wniosków.
4. Zgłoszone przez zainteresowanych uwagi i zastrzeżenia będą rozpatrzone przez pracodawcę w
uzgodnieniu z zakładowymi organizacjami związkowymi w ciągu 7 dni od zgłoszenia
zastrzeżenia.
5. Odmowa przyznania świadczenia musi być uzasadniona na piśmie.
6. Pracownik, który otrzymał dofinansowanie, po powrocie z urlopu wypoczynkowego trwającego
przez okres nie krótszy niż kolejne 14 dni kalendarzowych w celu uzyskania świadczenia jest
zobowiązany do złożenia wniosku uprawniającego do wypłaty świadczenia( Wzór wniosku
stanowi załącznik nr 7 do regulaminu).
7. Zapomogi rzeczowe lub finansowe mogą być przyznawane na wniosek zainteresowanych osób
uprawnionych. Z wnioskiem o przyznanie zapomogi osobie uprawnionej może wystąpić także
z własnej inicjatywy pracodawca, grupa pracowników lub zakładowa organizacja związkowa po uprzedniej akceptacji osoby zainteresowanej.
§ 10
1. Przyznanie oraz wysokość dopłat z funduszu do usług i świadczeń socjalnych dla osób upraw­
nionych uzależnia się, zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjal­
nych, od ich sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej.
2. Podstawę do ustalenia ulgowych świadczeń (z dopłatą z funduszu) stanowi średni miesięczny
dochód przypadający na osobę w rodzinie, wykazany w oświadczeniu pracownika. Pracownicy
zamierzający ubiegać się o świadczenia z funduszu składają oświadczenia w terminie ustalonym
w § 9 pkt 2 regulaminu.(Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 8 do regulaminu). Pod
pojęciem dochód należy rozumieć przychód pomniejszony o:
- koszty uzyskania przychodu,
- składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne,
- składki na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
- podatek dochodowy od osób fizycznych.
3.Pracownik ma obowiązek wykazać w oświadczeniu faktyczną wysokość wszystkich dochodów
uzyskiwanych przez wspólnie zamieszkujące i prowadzące gospodarstwo domowe osoby.
Do osób wspólnie zamieszkujących i prowadzących gospodarstwo domowe zalicza się wyłącznie
osoby wymienione w § 7 ust.2a niniejszego Regulaminu oraz współmałżonków i konkubentów.
4. Pracownik, którego sytuacja materialna od momentu złożenia oświadczenia w terminie
ustalonym w § 9 pkt 2 regulaminu do dnia złożenia wniosku o uzyskanie pomocy uległa zmianie
winien złożyć ponowne oświadczenie obejmujące trzymiesięczny okres poprzedzający wniosek.
Nie dotyczy to wniosków o przyznanie dofinansowania do wypoczynku organizowanego we
własnym zakresie, w których wykazuje się średni miesięczny dochód za rok poprzedni.
4. W przypadkach szczególnie trudnej sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby uprawnione
mogą ubiegać się o świadczenia i usługi bezpłatne (w 100% finansowane
z funduszu). Każdy taki wniosek będzie rozpatrywany oddzielnie i indywidualnie.
5. Tabela dofinansowania do wypoczynku organizowanego przez osoby uprawnione we własnym
zakresie będzie ustalana corocznie w uzgodnieniu z zakładowymi organizacjami związkowymi i
stanowi załącznik nr 2 do regulaminu.
6. Współmałżonkowie zatrudnieni u tego samego pracodawcy korzystają z dopłat do wypoczynku
dla dzieci i młodzieży tylko z tytułu zatrudnienia jednego z nich.
VII. Zasady i tryb pracy Komisji Socjalnej
§ 11
1.Posiedzenia
Komisji
zwołuje
Przewodniczący
nie
rzadziej
niż
raz
w miesiącu.
2. Posiedzenia odbywają się przy udziale zaproszonych przez Przewodniczącego Komisji
przedstawicieli związków zawodowych działających na terenie Urzędu.
3. Posiedzenia Komisji są protokołowane przez pracownika prowadzącego sprawy socjalne.
4.Protokół z posiedzenia podpisują obecni na posiedzeniu członkowie komisji oraz
przedstawiciele związków zawodowych.
§ 12
1. Komisja Socjalna na posiedzeniu dokonuje kwalifikacji wniosków o przyznanie świadczeń
zgodnie z regulaminem, złożonych przez osoby uprawnione do korzystania ze
świadczeń.
2. Podstawą do rozpatrzenia jest złożony wniosek wraz z oświadczeniem o dochodach.
Komisja może zwrócić się do wnioskodawcy o udokumentowanie danych zawartych
w oświadczeniu.
3. Wnioski o udzielenie pomocy określonej w § 6 pkt 4 Regulaminu Zakładowego Funduszu
Świadczeń Socjalnych winny zawierać opis zaistniałej sytuacji oraz załączniki
dokumentujące zdarzenie tj. faktury dotyczące poniesionych kosztów leczenia, dowody
leczenia, faktury za zakup odzieży, zaświadczenie o sytuacji materialnej współmałżonka,
zaświadczenia z policji, straży pożarnej itp. Załączone do wniosku rachunki za gaz, energię
elektryczną, opał, telefon nie będą brane pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku.
4. Komisja kwalifikuje wnioski w oparciu o dołączone dokumenty, informacje uzyskane
od osób biorących udział w posiedzeniu czy też zaproszonych na posiedzenie wnioskodawców
celem wyjaśnienia wątpliwości lub złożenia dodatkowego uzasadnienia potrzeby uzyskania
pomocy.
5. Za zgodą osoby ubiegającej się o pomoc wytypowani przedstawiciele komisji mogą udać
się pod wskazany adres zamieszkania w celu dokonania rozeznania mającego określić
rodzaj i rozmiar niezbędnej pomocy.
6.Wnioski złożone bez załączników określonych w pkt 3 takich jak :faktury dotyczące
poniesionych kosztów leczenia, dowody leczenia, faktury za zakup odzieży, zaświadczenie
o sytuacji materialnej współmałżonka, zaświadczenia z policji, straży pożarnej itp.zostaną
zwrócone bez rozpatrzenia.
§ 13
1. Decyzja Komisji jest podejmowana w drodze głosowania jawnego, zwykłą
większością głosów.
2. Rozpatrzone wnioski Komisja przedkłada przedstawicielom związków zawodowych
do zaopiniowania.
3. Komplet zaopiniowanych wniosków przekazywany jest pracodawcy w celu podjęcia
decyzji.
VIII. Zasady udzielania pomocy w formie pożyczki zwrotnej
§ 14
1. Przyznawanie pomocy na cele mieszkaniowe w formie pożyczek zwrotnych realizowane jest
przez Biuro Obsługi Socjalnej na mocy odrębnego porozumienia i odrębnego regulaminu.
IX. Postanowienia końcowe.
§ 15
1. Wszelkie zmiany w regulaminie wymagają dla swej ważności pisemnej formy i uzgodnienia ze
wszystkimi zakładowymi organizacjami związkowymi.
2. Regulamin wchodzi w życie po podpisaniu przez pracodawcę i zakładowe organizacje związko­
we.
......................................................................
(podpis uprawnionych przedstawicieli zakładowych
organizacji związkowych)
......................................................
(podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej)
Załącznik nr 1 do regulaminu ZFŚS
Plan rzeczowo-finansowy
Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na ............... rok
Naliczony odpis na ................rok
-
.............................
Pozostało z .................... roku
-
.............................
Ogółem ZFŚS na ................ rok
-
.............................
Lp
1
Przeznaczenie wydatku i % udziału w Funduszu
Dopłata do wypoczynku
-
2
Zapomogi
3
Imprezy kulturalno-oświatowe i inne -
4
Festyn rekreacyjno-sportowy
dla pracowników
Wyprawki szkolne
5
6
7
8
-
-
Pomoc pieniężna lub rzeczowa
w formie bonów towarowych
Rezerwa
-
Razem
-
Pożyczki mieszkaniowe - 30% odpisu
Ogółem
Uzgodniono z Zakładowymi Organizacjami Zw. Zawodowych
Wałbrzych, dnia ..............................
Sporządziła:
Kwota w zł
Załącznik nr 2 do regulaminu ZFŚS
Tabela
dofinansowania do wypoczynku organizowanego przez pracowników
we własnym zakresie
Dochód na osobę w rodzinie wykazany
w oświadczeniu stanowiącym załącznik
nr 8 do Regulaminu
Wysokość dopłaty z funduszu
do 400 zł
500 zł
od 401 do 800 zł
300 zł
od 801 do 1400 zł
200 zł
od 1401 do 1800 zł
130 zł
Przy dochodzie powyżej 1800 zł dofinansowanie nie przysługuje.
Załącznik nr 3 do regulaminu ZFŚS
Tabela dopłat do wyprawek szkolnych
Dochód na osobę w rodzinie wykazany w oświadczeniu Wysokość dopłaty z funduszu
stanowiącym załącznik nr 8 do Regulaminu
do 600 zł
150 zł
od 601 zł do 800 zł
100 zł
Przy dochodzie powyżej 800 zł dopłata nie przysługuje
Załącznik nr 4 do regulaminu ZFŚS
Tabela
dopłat do działalności kulturalno-oświatowej, sportowej i turystycznej
Dochód na osobę w rodzinie wykazany
w oświadczeniu stanowiącym załącznik
nr 8 do Regulaminu
Wysokość w % dopłaty z funduszu
do wartości biletu
do 850 zł
80 %
od 851 zł do 1200 zł
50 %
Przy dochodzie powyżej 1200 zł dopłata nie przysługuje.
Załącznik nr 5 do regulaminu ZFŚS
...........................................................
Wałbrzych, dnia .............................
( imię i nazwisko)
...........................................................
(Wydział )
Wniosek o zapomogę
1. Proszę o udzielenie mi zapomogi bezzwrotnej
Uzasadnienie...........................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Na utrzymaniu posiadam...........................................................................................
( wymienić imiona i wiek oraz stopień pokrewieństwa)
3. Wynagrodzenie miesięczne netto: wnioskodawcy...................współmałżonka ........................
Inne dochody ...........................................................................................................................
4. Do wniosku załączam ..............................................................................................................
....................................................................................................................................................
Oświadczenie powyższe składam pod odpowiedzialnością karną art. 233 § 1 Kk
adres...................................................................................
................................................
(podpis wnioskodawcy)
bank i numer konta........................................................................................................................
Sprawdzono pod względem merytorycznym
.........................................................
(data i podpis)
Zatwierdzono do wypłaty ze środków funduszu socjalnego .....................................................zł
Słownie .........................................................................................................................................
Dnia ...................................
...................................................
(Główny Księgowy)
.....................................................
( pracodawca)
Załącznik nr 6 do regulaminu ZFŚS
Wniosek
o przyznanie dopłaty do wypoczynku
organizowanego we własnym zakresie
A. Imię i nazwisko wnioskodawcy ..............................................................................................
Miejsce pracy – Wydział .........................................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................................................
Stan cywilny ................................................... ilość osób w rodzinie......................................
Ilość osób pozostających na wyłącznym utrzymaniu .............................................................
Proszę o przyznanie dofinansowania dla:
stopień
Lp
Nazwisko i imię
miejsce pracy
pokrewieństwa data urodzenia lub nauki
uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B. Oświadczam, iż w roku poprzednim nie korzystałem z podobnego świadczenia.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod
odpowiedzialnością regulaminową i karną (art.233 § 1 Kk)
.........................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Adnotacje Komisji Socjalnej o przyznaniu lub nie przyznaniu świadczenia i dofinansowania
z funduszu:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Wałbrzych, dnia .............................................
Podpisy komisji:
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
4. ................................................
5. ................................................
6. ................................................
Załącznik nr 7 do regulaminu ZFŚS
...............................................................
(imię i nazwisko)
...............................................................
(Wydział)
Wniosek
o wypłatę świadczenia z tytułu dopłaty do wypoczynku
organizowanego we własnym zakresie
Oświadczam, że w terminie od .............................. do ................................. przebywałem/am na
urlopie wypoczynkowym wraz z członkami rodziny:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Oświadczam, iż w roku poprzednim nie korzystałem/am z podobnego świadczenia.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod
odpowiedzialnością regulaminową i karną (art.233 § 1 Kk)
.......................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Potwierdzenie wykorzystania urlopu:
Pan/i przebywał/a na urlopie wypoczynkowym od .............................. do .................................
..................................................
(podpis i pieczątka pracownika)
Przyznane świadczenie proszę mi wypłacić:
b) do kasy Urzędu*
c) na konto:*
adres zamieszkania:...........................................................................................................
bank i nr konta: ................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
........................................................
(podpis wnioskodawcy)
Zatwierdzono do wypłaty ze środków funduszu socjalnego:
Dofinansowanie ............................ x ............................... do wypłaty ........................zł
(kwota na osobę)
(ilość osób)
słownie ............................................................................................................................
.......................................................
(data i podpis osoby rozliczającej)
...................................................
(Główny Księgowy)
......................................................
(pracodawca)
Załącznik nr 8 do regulaminu ZFŚS
......................................................................................
(Nazwisko i imię)
......................................................................................
(Wydział)
.......................................................................................
( stanowisko)
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/na, niniejszym oświadczam, że średni miesięczny dochód* za okres
od .............................. do ............................... wszystkich członków mojej rodziny wspólnie
zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynosił .......................zł co
w przeliczeniu na .............. osób/y stanowi .......................... zł na osobę.
Jednocześnie zobowiązuję się do informowania (niezwłocznie) o wszelkich zmianach dotyczących
w/w danych.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod odpowiedzialnością karną
(art. 233 § 1 Kk)
Wałbrzych, dnia .........................................
......................................................
(podpis)
* podstawowym dokumentem przy ustalaniu dochodu rocznego jest - roczne zeznanie o wysokości
uzyskanego dochodu(PIT) - składane przez wypełniającego oświadczenie.