karta zdrowia uczestnika zimowiska 2017

KARTA ZDROWIA UCZESTNIKA ZIMOWISKA 2017
nazwisko
imię
data i miejsce urodzenia
PESEL
adres zamieszkania
imiona rodziców
telefon kontaktowy
Masa ciała dziecka
kg
Czy u dziecka pominięto któreś ze szczepień ochronnych?
NIE
TAK
Przeciwko jakim chorobom nie było szczepione?
Dziecko zaszczepiono dodatkowymi (nie obowiązkowymi) szczepieniami
`
Przebyte choroby zakaźne
Czy obecnie dziecko choruje na choroby przewlekłe, takie jak: astma oskrzelowa, cukrzyca, gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby, choroby tarczycy, choroby pasożytnicze?
NIE TAK
- obecnie choruje na
Czy u dziecka często występuje zakażenie gardła?
NIE
TAK - ostatnio
Czy u dziecka często występuje zapalenie oskrzeli?
NIE
TAK - ostatnio
Czy u dziecka występuje skłonność do zapalenia uszu?
NIE
TAK - ostatnio
Czy w ostatnim roku występowały zapalenia płuc?
NIE
TAK
Czy kiedykolwiek stwierdzono zapalenie dróg moczowych?
NIE
TAK - ostatnio
Czy u dziecka stwierdzono alergię?
- jest uczulone na nast. leki:
NIE
TAK
- jest uczulone na nast. pokarmy:
- jest uczulone na inne alergeny :
Czy jest w trakcie leczenia farmakologicznego?
Przyjmuje następujące leki (podać dawki):
NIE
TAK
Przyjmowane w ostatnim roku antybiotyki
Przebyte zabiegi operacyjne:
Wada wzroku
NIE
TAK:
Choroba lokomocyjna
NIE
TAK
Czy występuje moczenie nocne
NIE
TAK
Czy występują nawracające bóle głowy
- jakie należy podać leki
NIE
TAK
Czy występują nawracające bóle brzucha NIE
TAK
Czy występuje skłonność do zaparć?
NIE
TAK
Czy występuje skłonność do biegunek?
NIE
TAK
Czy występują zaburzenia równowagi?
NIE
TAK - ostatnio
Czy miały miejsce utraty świadomości?
NIE
TAK - ostatnio
Czy stwierdzono zaburzenia rytmu serca? NIE
Inne uwagi
TAK – jakie