docUwarunkowania i metody interwencji państwa w ochronie zdrowia
download 
Reklamacja Transkrypt
Uwarunkowania i metody interwencji państwa w ochronie zdrowia
714 2006 Akademii Ekonomicznej w Krakowie Paweł Białynicki-Birula Katedra Gospodarki i Administracji Publicznej Uwarunkowania i metody interwencji państwa w ochronie zdrowia 1. Wprowadzenie Powszechnie uznaje się, że tradycyjnie wymieniane czynniki, takie jak: dochód, cena, prawo popytu i podaży, nie wyjaśniają w sposób dostateczny wymiany na rynku usług medycznych. Funkcjonowanie mechanizmu rynkowego w ochronie zdrowia napotyka wiele przeszkód i naturalnych ograniczeń, których istnienie powoduje, że nie są spełnione założenia doskonałego rynku opisanego przez ekonomię neoklasyczną. Wymianę w wysokim stopniu determinują pozaekonomiczne czynniki o charakterze kulturowym, demograficznym, przestrzennym oraz regulacyjnym. Jednocześnie zdrowie należy do kategorii dóbr publicznych odznaczających się silnym oddziaływaniem efektów zewnętrznych. Zarówno jego posiadanie, jak i „konsumpcja” nie mają charakteru wyłącznie indywidualnego, co powoduje, że świadczenie usług zdrowotnych oraz organizacja ich wymiany stanowią przedmiot szczególnej odpowiedzialności współczesnego państwa1. 1 Zdrowie nie stanowi wyłącznie „prywatnej sprawy” danej osoby, lecz w szerokim zakresie dotyczy środowiska, w którym przychodzi jej funkcjonować. Skutkuje zatem określonym oddziaływaniem jednostki na otoczenie, które na gruncie ekonomii określa się mianem tzw. efektów zewnętrznych. Tym samym zdrowie, z uwagi na jego znaczenie dla społeczeństw, jest zaliczane do tzw. dóbr publicznych, czyli takich, które przynoszą korzyści zewnętrzne w postaci niepodzielnej konsumpcji, dostępnej dla więcej niż jednej osoby. Dobra prywatne od dóbr publicznych odróżnia ich podzielność oraz możliwość samodzielnej konsumpcji bez wpływu na innych. Dlatego też w wytwarzanie i dystrybuowanie dóbr publicznych współcześnie w szerokim zakresie angażuje się państwo. W konsekwencji istotne znaczenie w finansowaniu ochrony zdrowia odgrywają środki publiczne (podatki, środki parafiskalne itp.). W teorii ekonomii wyróżnia się tzw. czyste dobra publiczne oraz dobra mieszane. Czyste dobra publiczne odznaczają się następujacymi cechami: koszt korzystania z nich przez dodatkową osobę jest równy zeru, a ponadto wykluczenie kogokolwiek z udziału w korzystaniu z dobra publicznego jest trudne lub niemożliwe. Z kolei mieszane dobra publiczne cechuje zróżnicowanie 58 Paweł Białynicki-Birula W niniejszym artykule zasadnicza uwaga zostanie zwrócona na rynek usług medycznych pod kątem jego specyficznych cech wymagających interwencyjnej działalności państwa. Zasadniczy przedmiot rozważań stanowić będzie zagadnienie zakresu możliwej aktywności państwa w sferze ochrony zdrowia, w tym próba odpowiedzi na pytanie, w jakim stopniu kwestia dostarczania świadczeń zdrowotnych, w ramach szeroko rozumianego zapewnienia dostępu do opieki zdrowotnej, ma stanowić przedmiot swobodnej wymiany rynkowej, a w jakim zakresie niezbędna jest interwencja państwa. W kolejności przedyskutowane zostaną kwestie dotyczące metod interwencji państwa w ochronie zdrowia, a następnie ich doboru ze względu na obowiązek zapewnienia dostępu do opieki zdrowotnej oraz cechy rynku usług zdrowotnych. 2. Cechy rynku usług zdrowotnych jako przesłanki interwencyjnej działalności państwa Do najważniejszych wyróżników wymiany na rynku świadczeń zdrowotnych zalicza się następujące jego cechy: istnienie monopolu świadczeniodawców, działalność w warunkach niepełnej informacji i jej asymetrii oraz występowanie zjawisk zaliczanych do tzw. moralnego hazardu. Zjawisko monopolu świadczeniodawców na gruncie ochrony zdrowia przybiera dwojaką postać: wyłączenia konkurencji między dostawcami świadczeń zdrowotnych oraz istnienia ograniczeń w wykonywaniu zawodu lekarza. Pierwsza z nich, tj. wyłączenie konkurencji, wynika z publicznego charakteru zadań stawianych przed ochroną zdrowia. Bezpieczeństwo zdrowotne obywateli i wiążący się z nim obowiązek zapewnienia dostępu do opieki zdrowotnej powodują konieczność zagwarantowania udzielania świadczeń zdrowotnych, nierzadko z pominięciem ekonomicznych kryteriów opłacalności. Realizacja funkcji publicznych w ochronie zdrowia wiąże się z utrzymywaniem niezbędnego potencjału wytwórczego, bez względu na zapotrzebowanie zgłaszane ze strony pacjentów. Powyższe uwarunkowania silnie oddziałują na organizację świadczeń zdrowotnych. Skutkują ograniczaniem stosowania mechanizmu cenowego w opiece zdrowotnej oraz eliminacją możliwości oparcia wymiany wyłącznie na kryterium zysku. Tym samym powodują ograniczanie konkurencji między świadczeniodawcami i przybieranie przez rynek usług zdrowotnych struktury naturalnego monopolu (ewentualnie monopsonu). Należy zaznaczyć, że uwarunkowania tworzenia monopolu nie dotyczą całej sfery opieki zdrowotnej, lecz jedynie pewnych jej działów, w których niemożliwe jest zagwarantowanie uzyskiwania przez świadczeniodawców dochodów na odpowiednim poziomie, w sytuacji, gdy ceny świadczeń nie mogą być nośnikiem rzeczywistych kosztów. natężenia własciwości charakterystycznych dla dóbr czystych. Z uwagi na fakt, że w wypadku usług zdrowotnych istnieje zarówno wysoki krańcowy koszt konsumpcji, jak i łatwość wykluczenia, należy zakwalifikować je do kategorii mieszanych dóbr publicznych. Zob. szerzej: [Samuelson, Nordhaus 2000], [Dach 1999], [Mi- Uwarunkowania i metody interwencji państwa w ochronie zdrowia 59 Z kolei pojęcie monopolu świadczeniodawców dotyczy także kwestii wyłącznego prawa wykonywania zawodu lekarza, wynikającego z wysokiego stopnia profesjonalizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Monopolistyczną pozycję zapewniają lekarzom różne mechanizmy, wśród których na pierwszym miejscu należy wymienić określanie przez korporację medyczną własnych standardów kształcenia i szkolenia. Z tak ukształtowaną pozycją lekarzy, jako dostawców świadczeń zdrowotnych, wiąże się zmonopolizowanie funkcji regulacyjnych oraz ograniczanie dostępu do wykonywania zawodu. Większość regulacji prawnych dotyczących profesji jest kształtowana przez nią samą, a normy postępowania i praktyka działania określane przez jej członków mają niejednokrotnie większą siłę oddziaływania niż kontrola prawna2. Członkowie korporacji lekarskiej identyfikują się z własną grupą zawodową, a ich działania w ramach profesji są przez nią chronione przed oceną i kontrolą podmiotów spoza branży. Ponadto lekarzy cechuje silna solidarność zawodowa, przejawiająca się w niechęci dokonywania ocen decyzji (medycznych) innych członków korporacji. Monopolizacja sfery regulacji prawnych w znaczącym stopniu wpływa na efektywność ochrony zdrowia, gdyż monopol władzy lekarzy z jednej strony podnosi koszty świadczeń zdrowotnych, z drugiej zaś utrudnia dokonywanie pożądanej – z punktu widzenia efektywności – substytucji zasobów pracy3. Kolejnym zagadnieniem, silnie oddziałującym na funkcjonowanie rynku usług medycznych, jest kwestia dostępu do informacji. Warto zwrócić uwagę, że wszystkie podmioty rynku usług medycznych działają w warunkach niepełnej informacji, a ponadto między poszczególnymi kategoriami uczestników występuje wyraźna jej asymetria. Z uwagi na posiadaną wiedzę medyczną, świadczeniodawcy mają wyraźną przewagę w stosunku do pozostałych uczestników wymiany. Występujący po stronie popytowej pacjenci (w mniejszym stopniu działający w ich imieniu płatnicy) nie są w pełni racjonalnymi i suwerennymi nabywcami świadczeń medycznych. Na ogół pacjentów cechuje brak specjalistycznej wiedzy potrzebnej do właściwego określenia własnych potrzeb zdrowotnych oraz sposobu ich zaspokojenia. Chorzy nie posiadają wiedzy o dostępnych formach leczenia, a także możliwych rezultatach różnych sposobów przeprowadzenia terapii. Nie dysponują również dostateczną wiedzą, aby móc rzetelnie ocenić liczbę i jakość niezbędnych świadczeń medycznych. Często nie mają czasu i możliwości poszukiwania informacji. W tym lewski 1999], [Golinowska 1997]. 2 3 Szerzej zob. [Dercz, Izdebski 2001], [Indulski 1994]. Współcześnie teza o monopolistycznej pozycji lekarzy jest coraz częściej negowana. Uznanie znajduje pogląd, że nie działają oni jako maksymalizujący zysk monopoliści, lecz w rzeczywistości ich postępowanie nakierowane jest na realizację innych celów, wśród których przede wszystkim należy wymienić dbałość o zdobycie odpowiedniej pozycji zawodowej oraz skuteczność terapii. W podejmowanych decyzjach lekarze kierują się opinią, że ich reputacja zależy w większym stopniu od oceny kolegów „po fachu” niż od bezpośredniej oceny pacjentów. W związku z tym zaznacza się tendencja do podejmowania najbardziej zaawansowanych rodzajów opieki. Wiąże się z tym fakt „eksperymentowania”, czyli podejmowania decyzji o kierunkach leczenia w celu opracowania nowych sposobów leczenia bądź zdobycia uznania. Zjawisko tego typu w największym stopniu dotyczy specjalistycznej opieki zdro- 60 Paweł Białynicki-Birula kontekście szczególną grupę stanowią pacjenci obiektywnie pozbawieni możliwości oceny sytuacji i dokonywania świadomych wyborów, np. osoby psychicznie upośledzone czy nieprzytomne ofiary wypadków. Powyższa niewiedza ogranicza, a niekiedy w ogóle uniemożliwia dokonywanie merytorycznej oceny pracy personelu medycznego. Odrębnym zagadnieniem jest stopień poinformowania pacjentów o poziomie cen świadczeń zdrowotnych. W przeciwieństwie do innych dziedzin życia społeczno-gospodarczego, w których przepisy prawa gwarantują możliwość nabycia informacji oraz zapewniają ochronę konsumencką, opiekę zdrowotną cechuje brak informacji warunkującej dokonywanie racjonalnych wyborów. Podstawowych informacji dostarczają lekarze, którzy decydują o ilościowym oraz jakościowym zakresie oferowanych usług, co w praktyce oznacza wpływ na wielkość popytu na świadczenia zdrowotne (popyt jest indukowany przez podaż). Poczucie własnej niekompetencji powoduje dokonywanie cesji prawa do podejmowania decyzji medycznych na świadczeniodawców. W konsekwencji prowadzi to do utraty suwerenności konsumenta (pacjenta) oraz do powstania relacji pełnomocnictwa między pacjentem a usługodawcą. Należy dodać, że brak informacji dotyczy także różnego rodzaju płatników (instytucji trzeciej strony), jednakże dzięki wyspecjalizowanemu aparatowi kontroli są oni w stanie, w większym zakresie niż pacjenci, oceniać zasadność i prawidłowość finansowanych świadczeń. Rozpatrując problem niepełnej informacji w odniesieniu do świadczeniodawców, należy wskazać na fakt występowania także relatywnie wysokiego poziomu niewiedzy lekarzy4. Wynika on przede wszystkim z obiektywnego stanu wiedzy medycznej, która nierzadko zawodzi w konkretnych przypadkach chorobowych. Działając w warunkach niepełnej informacji, świadczeniodawcy mają prawo podejmowania tzw. swobodnych decyzji klinicznych (clinical freedom), czyli prowadzenia procesu leczenia na podstawie subiektywnych ocen. Wiąże się z tym także podejmowanie działalności leczniczej (badawczej) w ramach eksperymentów medycznych. Ponadto należy dodać, że stosunkowo często dochodzi do podejmowania leczenia przez lekarzy nie posiadających odpowiednich kwalifikacji lub też działających na podstawie diagnoz nie popartych rzetelną analizą. Kolejną cechą specyficzną rynku usług medycznych jest tzw. moralny hazard (moral hasard). Moralny hazard to zjawisko nadmiernego korzystania ze świadczeń, którego konsekwencją jest ich nadmierna produkcja. Pojęcie to ma charakter wieloaspektowy, gdyż można je odnieść do obydwu stron rynku usług medycznych. Zachowania świadczeniobiorców, powodujące powstawanie nadmiernego popytu, wynikają zasadniczo z następujących przesłanek5: wotnej i implikuje zniekształcenie struktury udzielanych świadczeń na korzyść opieki specjalistycznej. 4 Według materiałów reprezentowanych na III Kongresie Nauki Polskiej podawano przykład, że trafność diagnoz klinicznych w zakresie chorób wewnętrznych w latach 80. wahała się jedynie w granicach 50%. Należy przypuszczać, że jeszcze niższe wskaźniki osiągano w ośrodkach opieki medycznej niższego stopnia. Zob. [Indulski 1994]. Uwarunkowania i metody interwencji państwa w ochronie zdrowia 61 – związanych ze stylem życia świadczeniobiorców i ich postępowaniem niezgodnym z zasadami prozdrowotnych zachowań. Świadomość możliwości wystąpienia negatywnych następstw w bliżej nieokreślonej przyszłości nie jest sama w sobie dostatecznie silnym bodźcem do zmiany postępowania wskutek istnienia gwarancji dostępu do usług medycznych na wypadek zachorowania; – dotyczących konkretnych sytuacji zapotrzebowania na usługi medyczne w przypadku zachorowania, wtedy bezpłatność usługi lub zredukowana cena bezpośrednio oddziałują na zwiększoną, nadmierną konsumpcję świadczeń medycznych („nadkorzystanie”). Z kolei zjawisko nadmiernej podaży (nadprodukcji) usług medycznych, mające swe źródła po stronie świadczeniodawców, powstaje w wyniku: – braku świadomości rzeczywistej wysokości kosztów związanych z wytwarzaniem usług6, – chęci intensyfikacji działalności wiążącej się ze zwiększeniem możliwości zarobkowych pracowników ochrony zdrowia. Lekarze zwykle nie ponoszą ciężarów finansowych swoich decyzji medycznych, lecz otrzymują zwrot kosztów od płatników. Zatem nie istnieje ograniczenie budżetowe, które wpływałoby proefektywnościowo na lekarzy. Jedyne ograniczenie o charakterze ogólnym stanowi gotowość pacjentów do opłacania składek zdrowotnych, wynikające ewentualnie z zasobności instytucji finansujących świadczenia zdrowotne. W takiej sytuacji brakuje bezpośredniego instrumentu wpływającego na motywację lekarzy do ograniczania kosztów leczenia przy podejmowaniu decyzji medycznych. 3. Metody i instrumenty interwencji państwa w ochronie zdrowia W teorii ekonomii wyodrębnia się dwa aspekty interwencji państwa w gospodarce – realny i regulacyjny [Wojtyna 1990]. Aspekt realny obejmuje działalność gospodarczą prowadzoną przez instytucje państwowe i należące do państwa przedsiębiorstwa. Państwo pełni tu rolę dostawcy dóbr i usług medycznych. Z kolei regulacja polega na wpływie państwa na działalność podmiotów gospodarczych. Oddziałuje ono na przebieg procesów gospodarczych, ustanawiając pewne instytucje i normy prawne, wyznaczające reguły prowadzenia działalności. 5 Samo zjawisko moralnego hazardu powoduje uznanie pewnej liczby świadczeń medycznych za zbędne. Zasadnicze znaczenie ma pytanie o kryterium decydowania o konieczności lub zbędności świadczeń. Wielu badaczy uważa, że nadmiar świadczeń można ustalić opierając się na podstawowych pojęciach ekonomii neoklasycznej, w tym przede wszystkim na mechanizmach podaży i popytu. Jednocześnie przyznają, że ustalenie optymalnego rozmiaru popytu i podaży jest trudne ze względu na „zakłócenia”, jakie wywołuje oddzielenie funkcji płatnika od świadczeniobiorcy. Dlatego też wysuwany jest postulat jak najszerszego udziału pacjentów w bezpośrednim finansowaniu świadczeń zdrowotnych. Zatem im większy jest ten udział, tym bardziej popyt rzeczywisty będzie zbliżony do popytu ekonomicznie uzasadnionego. Szerzej zob. [Włodarczyk 2001]. 6 Ważną rolę odgrywa przekonanie lekarzy, że ponoszone koszty nie obciążają nikogo, ewentu- 62 Paweł Białynicki-Birula Wydaje się, że zaprezentowany dualny podział interwencji, na gruncie szczegółowej analizy ochrony zdrowia, nie oddaje wszystkich możliwych metod aktywności państwa. W szczególności należy go uzupełnić o grupę działań stanowiących pośrednie ogniwo między pełnym zaangażowaniem państwa w sferze realnej a działalnością czysto regulacyjną. Należy zatem wyodrębnić kolejny rodzaj możliwej interwencji, mianowicie odnoszącą się do sfery zarządzania przepływami środków pieniężnych (interwencja o charakterze finansowym). W ten sposób rozpatrywanie interwencji państwa w sferze ochrony zdrowia powinno uwzględniać następujące jej metody: regulację, interwencję o charakterze finansowym oraz produkcję państwową. Różni je zarówno stopień ingerencji państwa, jak i stosowanie odmiennych instrumentów oddziaływania. Łączy natomiast zasadniczy cel, jakim jest dbałość o zdrowie obywateli, przy zapewnieniu realizacji zasad sprawiedliwości oraz efektywności ekonomicznej. W celu uporządkowania analizy, w toku dalszych rozważań główny punkt odniesienia stanowić będą wymienione metody interwencji państwa na rynku usług medycznych. W kolejności omówione zatem zostaną: regulacja, interwencja o charakterze finansowym i państwowa produkcja. Działalność regulacyjna ma na celu stworzenie jednorodnych i czytelnych zasad funkcjonowania dla wszystkich uczestników rynku usług zdrowotnych, a także ustanawianie minimalnych standardów wykonywania świadczeń. Stanowi użyteczny instrument realizacji władczych funkcji państwa (rządzenia) w ochronie zdrowia, rozumianych jako mechanizm koordynacji działań zbiorowych7. Regulacja obejmuje działalność prawodawczą przejawiającą się w tworzeniu norm określających wymogi i zasady prowadzenia działalności medycznej, kompetencje organów władzy administracyjnej, pożądane i niepożądane zachowania podmiotów rynku zdrowotnego oraz sankcje za działania niezgodne z prawem. Służy ustalaniu reguł prowadzenia wymiany, w niezbędnym zakresie korygujących lub zastępujących mechanizmy rynkowe w ochronie zdrowia. W zdecydowanej większości przypadków regulacja opiera się na metodzie administracyjnoprawnej, a funkcje regulacyjne zasadniczo pełnią wyspecjalizowane agendy państwa, rzadziej zaś inne podmioty (publiczne) działające na podstawie delegacji ustawowych. Regulacja w opiece zdrowotnej dotyczy zarówno podażowej, jak i popytowej strony rynku. Obejmuje ona kwestie instytucjonalne, produkcyjne oraz zdrowotne. Regulacja instytucjonalna zasadniczo dotyczy takich grup zagadnień, jak: ustrojowe, proceduralne i organizacyjne. Unormowania o charakterze ustrojowym odnoszą się do kwestii tworzenia instytucji, ustalania ich wewnętrznej organizacji oraz zasad reprezentacji. Istotna rola przypada normom kompetencyjnym, kształtującym określoną hierarchię instytucjonalną oraz ustalającym uprawnienia poszczególnych podmiotów na rynku. W zasadniczym zakresie określają one władztwo i odpowiedzialność organów, w tym zasady nadrzędności-podległości oraz sprawowanie nadzoru i kontroli administracyjnej. Poprzez wyznaczanie zakresu centralialnie abstrakcyjnie pojmowanego podatnika. Niejednokrotnie dochodzi do wykonywania dodatkowych badań w celu większej pewności co do diagnozy, bez uwzględniania ich rzeczywistej wartości i kosztów. Uwarunkowania i metody interwencji państwa w ochronie zdrowia 63 zacji (decentralizacji) oraz koncentracji (dekoncentracji) administracji, w znaczącym zakresie wpływają na instytucjonalny kształt rynku usług zdrowotnych. Regulacje o charakterze proceduralnym wyznaczają natomiast zasady funkcjonowania podmiotów rynku usług zdrowotnych, współpracy między nimi oraz sposobów załatwiania kwestii zdrowotnych. Są one ściśle powiązane z normami ustrojowymi, stanowiąc ich funkcjonalne dopełnienie. Normy proceduralne określają prawa i obowiązki podmiotów rynku. Wprowadzają określony stopień formalizacji relacji między nimi, co ma szczególnie istotne znaczenie z punktu widzenia ochrony interesów pacjentów jako najsłabszego ogniwa wymiany. Z kolei unormowania organizacyjne wyznaczają rzeczywisty kształt rynku usług zdrowotnych, stanowią istotę jego „regulacji”. To one w zasadniczym zakresie regulują zasady wymiany, decydując o korygowaniu lub zastępowaniu mechanizmów wolnorynkowych. Kształtują reguły funkcjonowania wszystkich kategorii uczestników rynku. W szczególności dotyczą następujących zagadnień: przestrzennej organizacji ochrony zdrowia, specjalizacji i rejonizacji opieki zdrowotnej, dostępu i zasad korzystania pacjentów ze świadczeń zdrowotnych. Istotną rolę odgrywają unormowania wpływające na wielkość ogólnej podaży świadczeń medycznych, w tym inwestycji i zamówień. Regulacje ustrojowe i proceduralne dotyczą przede wszystkim prawnych aspektów funkcjonowania administracji: występujących na rynku usług zdrowotnych organów administracyjnych organizujących i nadzorujących wymianę, instytucji finansowych i ubezpieczeniowych, a także w pewnym zakresie instytucjonalnych świadczeniodawców. W przeciwieństwie do nich, przedmiot unormowań organizacyjnych stanowią kwestie z zakresu sprawowania administracji (administrowania), a także ekonomii, organizacji i zarządzania. Regulacje o charakterze produkcyjnym dotyczą kwestii wytwarzania świadczeń zdrowotnych. W ich skład wchodzą unormowania z jednej strony określające ogólne warunki prowadzenia działalności zdrowotnej, z drugiej zaś dotyczące konkretnych sposobów udzielania świadczeń medycznych. Do tych pierwszych należy przede wszystkim zaliczyć uregulowania określające warunki wykonywania zawodu dla różnych kategorii pracowników ochrony zdrowia. W szczególności chodzi tu o lekarzy, pielęgniarki i położne, a także inne grupy zawodowe: farmaceutów, specjalistów z zakresu badań i diagnostyki (radiologów, laborantów) itp. Ponadto w skład wymienionej grupy unormowań wchodzą różnego rodzaju normy określające techniczne warunki udzielania świadczeń: budowlane, przestrzenne, sanitarne, z zakresu bhp itp. Z kolei do uregulowań dotyczących bezpośrednio udzielania świadczeń przede wszystkim należy zaliczyć normy odnoszące się do zasad sztuki medycznej. Chodzi tu o procedury postępowania w leczeniu konkretnych przypadków chorobowych, dokonywania zabiegów medycznych oraz stosowania odpowiednich terapii i medykamentów. Istotna rola przypada unormowaniom dotyczącym kwestii stosowania specjalistycznej aparatury oraz nowoczesnych technik i technologii medycznych. Blisko związane z nimi są regulacje dotyczące prowadzenia badań, w tym przeprowadzania eksperymentów medycznych, a także praktycznych metod kształcenia personelu medycznego. 64 Paweł Białynicki-Birula Regulacje zdrowotne są wprowadzane ze względu na ochronę i promocję zdrowia poszczególnych jednostek i grup społecznych. Unormowania zdrowotne można podzielić na: nakazujące określone zachowania, wprowadzające różnego rodzaju zakazy oraz dotyczące promocji zdrowia. Do pierwszej grupy należą uregulowania wprowadzające: obowiązkowe szczepienia ochronne, badania okresowe pracowników, kwarantannę itp. W głównej mierze są one wyrazem prowadzonej profilaktyki zdrowotnej. Kolejną grupę stanowią unormowania obejmujące zakazy, np. zażywania narkotyków, sprzedaży alkoholu i nikotyny osobom poniżej określonego wieku itp. Zbliżony do nich charakter mają uregulowania ograniczające swobodę obrotu lekami. Z kolei unormowania z zakresu promocji zdrowia zasadniczo odnoszą się do kwestii informacyjnych. Mają one na celu poprawę w zakresie świadomości obywateli na temat zasad zachowania zdrowia, popieranie działań prozdrowotnych i nawyków dbałości o własne zdrowie. Interwencja o charakterze finansowym stanowi kolejny przejaw aktywności państwa w ochronie zdrowia. Polega ona na wpływaniu na rynek świadczeń zdrowotnych poprzez oddziaływanie za pomocą instrumentów ze sfery finansów na ceny świadczeń, wolumen ich podaży oraz wielkość popytu zgłaszanego przez świadczeniobiorców. Można wyróżnić dwa zasadnicze rodzaje interwencji tego typu: finansowanie i transfery pieniężne. Finansowanie zakłada bezpośrednie zaangażowanie państwa (szerzej ujmując, sektora publicznego) w wydatkowanie środków pieniężnych w sferę ochrony zdrowia. W jego wyniku następuje realne „zużycie PKB” w drodze zakupu dóbr i usług przez jednostki należące do sektora publicznego [Owsiak 2001]. Finansowanie następuje w wyniku realizacji bezpośrednich wydatków budżetowych (oraz funduszy celowych) na różnych etapach wytwarzania i konsumpcji usług zdrowotnych. W jego ramach można wymienić przekazywanie środków publicznych na: bezpośrednie zakupy świadczeń, prowadzenie inwestycji w ochronie zdrowia (budynki, aparaturę medyczną), ponoszenie nakładów na badania i rozwój technologii medycznych itp. Finansowanie obejmuje także możliwość występowania państwa w roli płatnika na rynku świadczeń zdrowotnych bądź bezpośredniego dokonywania przez nie zakupów świadczeń. Często występującymi sposobami finansowania są subwencje oraz dotacje. Przekazywane na rzecz świadczeniobiorców oraz płatników zwiększają wielkość efektywnego popytu, natomiast po stronie świadczeniodawców skutkują one zwiększaniem wielkości dochodów podmiotów wytwarzających świadczenia lub ograniczają wahania cen usług zdrowotnych. Transfery służą redystrybucji dochodu (środków publicznych) i mają charakter nieodpłatny. W zamian za ich dokonanie państwo nie oczekuje świadczenia żadnych wartości ekonomicznych [Samuelson, Nordhaus 2000]. Państwo pełni tu rolę pośrednika w przekazywaniu środków finansowych od podmiotów zobowiązanych do ponoszenia ciężarów publicznych na rzecz jednostek potrzebujących wsparcia. Głównymi formami pomocy ze strony państwa są różnego typu płatności, np. zasiłki inwalidzkie dla osób niepełnosprawnych, zasiłki chorobowe, wypadkowe itp. Uwarunkowania i metody interwencji państwa w ochronie zdrowia 65 Tabela 1. Metody interwencji państwa w ochronie zdrowia Metoda interwencji Rodzaj oddziaływania Regulacja Instytucjonalna Charakterystyka Obejmuje następujące grupy norm: ustrojowe, proceduralne i organizacyjne. Unormowania o charakterze ustrojowym dotyczą kwestii tworzenia instytucji, ustalania ich wewnętrznej organizacji oraz zasad reprezentacji. Regulacje o charakterze proceduralnym wyznaczają zasady funkcjonowania podmiotów rynku usług zdrowotnych, współpracy między nimi oraz sposobów załatwiania spraw dotyczących kwestii zdrowotnych. Unormowania organizacyjne wyznaczają rzeczywisty kształt rynku usług zdrowotnych, stanowią istotę jego „regulacji”. W zasadniczym zakresie określają zasady wymiany, decydując o korygowaniu lub zastępowaniu mechanizmów wolnorynkowych Produkcyjna Dotyczą kwestii wytwarzania świadczeń zdrowotnych. W ich skład wchodzą unormowania określające ogólne warunki prowadzenia działalności zdrowotnej oraz dotyczące konkretnych sposobów udzielania świadczeń medycznych Zdrowotna Są wprowadzane ze względu na ochronę i promocję zdrowia poszczególnych jednostek i grup społecznych. Unormowania zdrowotne można podzielić na: nakazujące określone zachowania, wprowadzające różnego rodzaju zakazy oraz dotyczące promocji zdrowia Interwencja Finansowanie Zakłada bezpośrednie zaangażowanie państwa (szerzej ujmując, o charakterze instytucji sektora publicznego) w wydatkowanie środków pieniężfinansowym nych w sferę ochrony zdrowia. Finansowanie następuje w następstwie realizacji bezpośrednich wydatków budżetowych (oraz funduszy celowych) na różnych etapach wytwarzania i konsumpcji usług zdrowotnych. Zakłada także możliwość występowania państwa w roli płatnika na rynku świadczeń zdrowotnych bądź zakupywania przez nie świadczeń w naturze Transfery pieniężne Produkcja państwowa Służą redystrybucji dochodów (środków publicznych) i mają charakter nieodpłatny. W zamian za ich dokonanie państwo nie oczekuje świadczenia żadnych wartości ekonomicznych. Pełni rolę pośrednika w przekazywaniu środków finansowych od podmiotów zobowiązanych do ponoszenia ciężarów publicznych na rzecz potrzebujących wsparcia Świadczenie Prowadzona przez państwo działalność produkcyjna polega na pousług dejmowaniu roli wytwórcy świadczeń zdrowotnych dzięki posiadaniu zdrowotnych czynników produkcji. Państwo może występować bądź jako bezpośredni producent, działając poprzez swoje jednostki organizacyjne stationes fisci, bądź w drodze pośredniej jako właściciel (współwłaściciel) podmiotów samodzielnie występujących w obrocie prawnym Źródło: opracowanie własne. Prowadzona przez państwo działalność produkcyjna stanowi ostatnią z wymienionych metod interwencji na rynku usług zdrowotnych (tabela 1). Przejmuje ono rolę wytwórcy świadczeń zdrowotnych z użyciem posiadanych czynników produk- 66 Paweł Białynicki-Birula cji. Państwo może występować bądź bezpośrednio, działając poprzez swoje jednostki organizacyjne (stationes fisci), bądź pośrednio, jako właściciel (współwłaściciel) podmiotów samodzielnie występujących w obrocie prawnym. 4. Dostęp do opieki zdrowotnej jako przesłanka interwencji Z istnieniem szczególnej publicznej odpowiedzialności za zdrowie wiąże się zagadnienie zapewnienia dostępu do opieki zdrowotnej. Ze względu na możliwość interwencji państwa, zagadnienie dostępu może być rozpatrywane w aspektach: wpływania na podaż świadczeń zdrowotnych, sterowania wielkością popytu ze strony pacjentów oraz – wiążącą się z poprzednimi – alokacją zasobów. Jeśli chodzi o podaż świadczeń, należy stwierdzić, że istnienie szczególnej publicznej odpowiedzialności za zdrowie samo przez się nie uzasadnia państwowej (publicznej) „produkcji” świadczeń. Współcześnie państwo, zgodnie z postulatami neoliberalnych trendów w ekonomii, odchodzi od bezpośredniego świadczenia usług zdrowotnych na rzecz dokonywania ich zakupu u zróżnicowanych pod względem formy własności i organizacji producentów. W ten sposób dochodzi do „urynkowienia” procesu wytwarzania świadczeń, w ramach którego samodzielne podmioty konkurują między sobą ceną i jakością świadczeń. Decentralizacja podaży nie wyklucza istnienia publicznych świadczeniodawców, jednakże istotnie ogranicza rolę samego państwa (władz publicznych) na rynku świadczeń zdrowotnych. Kontroluje ono podmioty wytwarzające świadczenia jedynie w sposób pośredni, będąc właścicielem środków produkcji i jednocześnie pracodawcą dla personelu medycznego. Specyfika ochrony zdrowia nie pozwala na całkowite urynkowienie wytwarzania świadczeń i wycofanie się państwa z wpływania na wielkość podaży. Interwencja państwa w zakresie podaży wynika przede wszystkim z następujących przyczyn: – konieczności utrzymywania pewnego potencjału produkcyjnego i zapewnienia wytwarzania świadczeń mimo braku opłacalności produkcji, – chęci zapewnienia jednolitych warunków prowadzenia działalności, w szczególności dotyczących bezpieczeństwa sanitarnego i medycznego. Jeśli chodzi o powody wyliczone w pierwszej kolejności, to świadczą one o podejmowaniu interwencji w celu zapewnienia ciągłości wytwarzania świadczeń. W tym wypadku należy brać pod uwagę możliwość zastosowania takich metod interwencji, jak regulacje o charakterze organizacyjnym, a także finansowanie bądź podejmowanie bezpośredniej produkcji przez państwo. Wydaje się, że zgodnie ze współczesnymi tendencjami zastosowanie powinny znaleźć przede wszystkim dwie pierwsze z wymienionych metod. Regulacja organizacyjna stanowi użyteczny instrument porządkowania sfery wytwarzania świadczeń, odnosząc się do zagadnień przestrzennej organizacji opieki zdrowotnej, kwestii specjalizacji i rejonizacji. Z kolei finansowanie powinno dostarczać ekonomicznych bodźców na rzecz wytwarzania niezbędnej ilości świadczeń, mimo braku rentowności. Istotne znacze- Uwarunkowania i metody interwencji państwa w ochronie zdrowia 67 nie pod tym względem przypada subwencjom oraz dotacjom. Przekazywane na rzecz świadczeniodawców, korzystnie wpływają na poziom ich dochodów, rekompensując straty wynikające z prowadzenia nierentownej działalności. Jednocześnie przyczyniają się do stabilizowania poziomu cen świadczeń zdrowotnych. W odniesieniu do zapewnienia jednolitych warunków prowadzenia działalności zasadnicze znaczenie mają regulacje o charakterze produkcyjnym. Rozpatrując zagadnienie interwencji od strony popytu, należy stwierdzić, że tutaj koncentruje się zasadnicza aktywność współczesnego państwa, wynikająca z chęci zapewnienia obywatelom dostępu do opieki zdrowotnej. Należy zaznaczyć, że aktywna rola państwa w omawianych kwestiach stanowi wyraz solidaryzmu społecznego. Ma ona na celu zapewnienie dostępu do świadczeń zdrowotnych dla wszystkich potrzebujących, bez względu na różnice majątkowe. Państwo podejmuje interwencję zarówno w celu kształtowania odpowiedniej wielkości popytu, jak i sterowania jego strumieniem. Interwencja, mająca na celu stymulowanie popytu ze strony pacjentów, zakłada konieczność dofinansowania konsumpcji świadczeń zdrowotnych. Należy zaznaczyć, że w zasadzie w ochronie zdrowia nie jest możliwe samodzielne zakupywanie świadczeń zdrowotnych na zasadach w pełni rynkowych bezpośrednio przez pacjentów. Wprowadzenie typowych komercyjnych zasad zakupu świadczeń mogłoby być realne jedynie w odniesieniu do wąskich grup najbogatszych członków społeczeństwa lub też może funkcjonować wyłącznie pomocniczo, w odniesieniu do niedrogich i często udzielanych świadczeń. Nie stanowi jednak alternatywy dla rozwiązań powszechnego systemowego finansowania świadczeń dla ogółu obywateli. Jednocześnie należy zaznaczyć, że rosnące koszty w ochronie zdrowia wymuszają wprowadzanie współfinansowania świadczeń przez pacjentów. Istotnego znaczenia nabiera zatem interwencyjna działalność państwa, która ma na celu zapewnienie zakupu niezbędnych świadczeń (finansowania), w szczególności dla ekonomicznie słabszych jednostek. Jej celem jest zapewnienie odpowiedniej wielkości środków finansowych w systemie ochrony zdrowia. Po stronie popytowej interwencja może się dokonywać wskutek: – wprowadzenia przymusowych i systemowych rozwiązań służących pozyskiwaniu od pacjentów środków finansowych na pokrycie kosztów leczenia, – występowania państwa w roli płatnika na rynku świadczeń zdrowotnych, – ekonomicznego wsparcia pacjentów i płatników lub bezpośredniego zakupywania świadczeń przez państwo. Pozyskiwaniu środków finansowych od pacjentów służy przede wszystkim metoda regulacyjna. Zasadniczo możliwe są dwa rozwiązania: przymusowe gromadzenie funduszy opłacanych indywidualnie przez pacjentów bądź wprowadzanie współfinansowania świadczeń. Jeśli chodzi o pierwsze z nich, to zasadniczo w grę wchodzi metoda ubezpieczeniowa bądź zaopatrzeniowa. W metodzie ubezpieczeniowej zakłada się istnienie powszechnych przymusowych ubezpieczeń, w ramach których obywatele opłacają składki i indywidualnie ubezpieczają się od ryzyka utraty zdrowia. Z kolei zgodnie z metodą zaopatrzeniową przewiduje się finansowanie składek bezpośrednio z budżetu. Współcześnie metoda zaopatrzeniowa dotyczy głównie wąskich grup pracowników związanych z państwem sto- 68 Paweł Białynicki-Birula sunkiem służby. Ponadto państwo może dokonywać wsparcia pacjentów poprzez bezpośredni transfer środków finansowych na ich rzecz, a w ostateczności – dokonując bezpośredniego zakupu świadczeń. Współcześnie transfery pieniężne przybierają różnorodne formy, np.: zasiłków pieniężnych, bonów konsumenckich, promes. Bezpośredni zakup świadczeń dotyczy głównie najuboższych grup społecznych bądź osób znajdujących się w szczególnych sytuacjach życiowych. Wówczas państwo stosuje metodę finansowania, występując w roli płatnika bądź w ostateczności bezpośrednio dokonując zakupu świadczeń u producentów. Należy podkreślić, że interwencja państwa po obu stronach rynku świadczeń zdrowotnych, szczególnie w zakresie popytu, powoduje zarazem redystrybucję dochodu narodowego. W jej ramach następuje alokacja świadczeń zdrowotnych na rzecz obywateli, która w dominującym zakresie jest uzależniona od zgłaszanych potrzeb zdrowotnych, a nie od poziomu osiąganych dochodów. Stanowi ona wyraz solidaryzmu społecznego i zarazem czyni zadość poczuciu sprawiedliwości. W tym kontekście za szczególnie ważne należy uznać istnienie przymusu państwowego w ubezpieczeniach, gdyż pozostawianie jednostkom pełnej samodzielności w rozwiązywaniu kwestii przezorności mogłoby stwarzać w przyszłości istotne problemy społeczne. Interwencjonizm przyczynia się także w pewnym stopniu do zwiększania efektywności w ochronie zdrowia, zapewniając płynność udzielania świadczeń oraz wpływając na lepszą zdrowotność społeczeństw. Jednocześnie należy stwierdzić, że dominująca w ostatnich czasach interwencja po stronie popytowej nie tylko nie wyklucza mechanizmu rynkowego w opiece zdrowotnej, ale wręcz przeciwnie – przyczynia się do rozwoju wymiany dzięki stymulowaniu popytu na świadczenia medyczne. 5. Dobór metod interwencji ze względu na cechy rynku usług zdrowotnych Przechodząc do analizy zagadnienia interwencji ze względu na pierwszą z wyszczególnionych wyżej specyficznych cech rynku świadczeń zdrowotnych – istniejących w opiece zdrowotnej uwarunkowań dla tworzenia się naturalnego monopolu – należy stwierdzić, że w żaden sposób nie determinują one formy własności działalności wytwórczej. Należy odrzucić często podnoszone w tym kontekście argumenty na rzecz konieczności prowadzenia działalności zdrowotnej bezpośrednio przez państwo, w celu zapewnienia wytwarzania nierentownych świadczeń bądź ochrony pacjentów przed cenowym dyktatem monopolistów. Wydaje się, że bardziej efektywnym rozwiązaniem jest odpowiednia regulacja, np. poprzez narzucenie maksymalnych cen lub subwencjonowanie produkcji. W tym zakresie kwestią wtórną jest własność środków produkcji. Odrębne zagadnienie stanowi problem ograniczania konkurencji świadczeniodawców, wynikający z możliwości wykorzystywania efektów skali do nadmiernej koncentracji produkcji. Rosnące efekty skali na wszystkich poziomach produkcji oznaczają, że koszt przeciętny przewyższa Uwarunkowania i metody interwencji państwa w ochronie zdrowia 69 koszt krańcowy. W konsekwencji może nastąpić albo monopolizacja, albo całkowite zaniechanie działalności. W takim wypadku właściwym rozwiązaniem powinno stać się subwencjonowanie podmiotów wytwarzających świadczenia lub prowadzenie produkcji przez państwo, bądź też zastosowanie jednocześnie obydwu form interwencji. Analizując zagadnienie monopolizacji wytwarzania świadczeń, wiążącej się z koniecznością posiadania określonych kwalifikacji przez świadczeniodawców, należy stwierdzić, że przesłanki interwencji mają charakter wieloaspektowy. Kierując się chęcią zagwarantowania pacjentom bezpieczeństwa i odpowiedniej jakości świadczeń, państwo musi interweniować w proces kształcenia i selekcji osób wykonujących zawody medyczne. Regulacje bez wątpienia muszą zapewniać odpowiedni poziom wykształcenia oraz możliwość podnoszenia kwalifikacji przez personel medyczny, w szczególności lekarzy. Znacząca rola powinna przypadać samorządom zawodowym, współpracującym z instytucjami państwa w wypracowywaniu norm i standardów pracy w ochronie zdrowia. Wielce kontrowersyjne jest natomiast zagadnienie limitowania liczby lekarzy. Chodzi tu o odpowiedź na pytanie: czy i w jaki sposób państwo powinno określać liczbę osób wykonujących zawód lekarza. Wydaje się, że zgodnie z ogólnymi zasadami rynku większa liczba lekarzy powinna przekładać się na wzrost konkurencji między nimi, a w efekcie oznaczać spadek cen świadczeń i poprawę ich jakości. Stąd wniosek, że interwencja w celu limitowania liczby lekarzy wpływałaby niekorzystnie na efektywność zasobów pracy w ochronie zdrowia. W rzeczywistości konstatacja taka nie byłaby uzasadniona. W opiece zdrowotnej wielkość podaży świadczeń, a zatem pośrednio zapotrzebowanie na pracę lekarzy, nie wynika z oddziaływania popytu, lecz z unormowań decydujących o dostępie do świadczeń (w szczególności regulacji organizacyjnych i finansowych). Zatem wzrost liczby lekarzy przede wszystkim spowoduje albo ogólny spadek produktywności w ochronie zdrowia, albo niepełne wykorzystanie zasobów pracy. Dlatego też należy dopuszczać interwencję państwa w celu określania wielkości podaży pracy lekarzy. Ponadto, jeśli się uwzględni wysokie koszty kształcenia na uczelniach medycznych, wydaje się, że zasadnicza selekcja powinna dokonywać się już na tym etapie. Analizując zagadnienie interwencji państwa w aspekcie braku i asymetrii informacji, w kolejności należy łącznie omówić jej przesłanki odnoszące się do takich kategorii podmiotów wymiany świadczeń zdrowotnych, jak: pacjenci, płatnicy oraz świadczeniodawcy. Rozpatrując zagadnienie informacji od strony świadczeniobiorców, należy stwierdzić, że istnienie określonego poziomu niewiedzy pacjentów nie musi równocześnie oznaczać braku efektywności rynku usług zdrowotnych. Zdobycie pełnej informacji jest kosztowne, a w zestawieniu z ograniczonymi korzyściami płynącymi z jej posiadania (w sytuacji incydentalnych przypadków) może być mało efektywne. Znaczna część świadczeń ma charakter jednorazowy, niepowtarzalny. W związku z tym należy założyć, że posiadanie przez pacjentów informacji tego typu będzie dla nich nieprzydatne na przyszłość. Powinno się zatem przyjąć pewien poziom niewiedzy (oraz jej 70 Paweł Białynicki-Birula asymetrii) za optymalny, a dostarczenie pacjentom informacji, w stopniu umożliwiającym podejmowanie racjonalnych i samodzielnych decyzji, należy uznać za nieefektywne. Abstrahując od intelektualnych zdolności poszczególnych jednostek, byłoby ono, po pierwsze, niewątpliwie kosztowne, a po drugie prowadziłoby do sytuacji, w której w miarę wzrostu poziomu wykształcenia medycznego pacjenci sami stawaliby się po trosze lekarzami, co stawiałoby pod znakiem zapytania sensowność istnienia profesji lekarskiej. Biorąc pod uwagę fakt, że koszty dostarczenia informacji pacjentom w skali globalnej są zbyt wysokie (by można było realnie zakładać dążenie do rzeczywistego zrównania sytuacji obu stron), racjonalne jest delegowanie na lekarzy decyzji w sprawach zdrowia. W tym zakresie interwencja państwa powinna zmierzać do gwarantowania praw pacjentów oraz profesjonalizacji zawodu lekarza poprzez stanowienie norm i standardów odnoszących się do procesu leczenia. Minimalna interwencja państwa w tym zakresie powinna przybierać postać regulacji zakwalifikowanych do grup zdrowotnych i produkcyjnych, umożliwiających pacjentom wyrażenie ich interesów (np. poprzez przyjęcie karty praw pacjentów). Ponadto zasadne jest wprowadzanie takich unormowań w kwestiach organizacyjnych, które zapewniłyby podejmowanie leczenia przypadków chorobowych przez lekarzy posiadających odpowiednie kwalifikacje (specjalizacja, wykonywanie zabiegów w jednostkach o określonych stopniach referencji). W wypadku znaczniejszych braków informacji należy dopuścić większe zaangażowanie państwa poprzez regulację sposobów produkcji zarówno podmiotów prywatnych, jak i publicznych, a w ostateczności wytwarzanie świadczeń danego typu w wyniku działalności państwa. Należy także przyjąć konieczność interwencji w celu dostarczania przez wytwórców rzeczywistych informacji o cenach terapii oraz stosowanych medykamentów. W tym zakresie unormowania ze względu na asymetrię informacji powinny mieć szerszy zakres w porównaniu ze zwykłą ochroną konsumencką. Z uwagi na interes płatników (w tym także samego państwa) powinno się dążyć do gromadzenia i zapewnienia dostępu do kompleksowej informacji o kosztach leczenia. W sytuacji braku dostatecznej informacji o cenach, należałoby dopuścić interwencję w postaci regulacji instytucjonalnych bądź organizacyjnych, np. w formie publikacji oficjalnego cennika. W skrajnych przypadkach państwo powinno wprowadzać mechanizmy kontroli cen. Jeżeli jednak niedoskonała informacja dotyczyłaby równocześnie natury produktu (konkretnych świadczeń zdrowotnych, terapii), wówczas brak wiedzy dotyczącej cen i kosztów opieki zdrowotnej powinien skłaniać do znaczniejszego interweniowania państwa w wykonywanie świadczeń. Podejmowanie interwencji ze względu na zjawisko moralnego hazardu należy rozpatrywać mając na względzie jego uwarunkowania leżące zarówno po stronie pacjentów, jak i świadczeniodawców. Jeśli chodzi o zachowania pacjentów, powinna się ona odnosić do dwóch kwestii: edukacji prozdrowotnej oraz przeciwdziałania zjawisku nadmiernego korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. W pierwszym przypadku możliwość interwencji państwa może przybierać formę regulacji Uwarunkowania i metody interwencji państwa w ochronie zdrowia 71 zdrowotnych. W sposób pośredni powinna ona oddziaływać na zmniejszenie zapotrzebowania na opiekę poprzez podniesienie zdrowotności obywateli, dzięki wykształceniu u nich nawyków dbałości o własne zdrowie, przestrzegania zasad higieny oraz stosowania profilaktyki zdrowotnej. W szczególnych przypadkach, gdy samo oddziaływanie na świadomość obywateli jest zbyt słabym bodźcem do zmiany niepożądanego postępowania, istotna rola powinna przypaść uregulowaniom wprowadzającym nakazy bądź zakazy odpowiednich zachowań. W drugim przypadku, wiążącym się z chęcią ograniczania korzystania ze świadczeń zdrowotnych, możliwość interwencyjnej działalności państwa jest bardziej zróżnicowana. Z jednej strony może ono w sposób administracyjny ograniczać dostęp do opieki zdrowotnej, stosując regulację organizacyjną (np. rejonizacja pacjentów), z drugiej zaś wpływać na ograniczanie popytu poprzez interwencję o charakterze finansowym. Z tego względu istotne powinno być stosowanie bodźców ekonomicznych w postaci wprowadzania częściowej lub całkowitej odpłatności za świadczenia zdrowotne lub też stosowania mechanizmu bezpośredniego opłacania kosztów opieki przez pacjentów, a następnie zwracania im poniesionych wydatków. Przechodząc do zagadnienia interwencji ze względu na zjawisko nadmiernej podaży (nadprodukcji) usług medycznych, oddziaływanie w szczególności dotyczy aspektów zwiększenia świadomości i odpowiedzialności lekarzy w zakresie wytwarzania kosztów w opiece zdrowotnej oraz wprowadzania rozwiązań mających przeciwdziałać nadmiernej intensyfikacji działalności wynikającej z motywacji zarobkowej pracowników ochrony zdrowia. Wydaje się, że interwencja w wymienionych kwestiach zasadniczo powinna przejawiać się w formie regulacji organizacyjnych i produkcyjnych oraz w stosowaniu metod finansowych. Służyć one powinny ograniczaniu podaży świadczeń poprzez wprowadzanie różnego rodzaju limitów, np. przyjęć, liczby lekarzy, kwot zakupu itp. Chcąc natomiast przeciwdziałać intensyfikacji wytwarzania świadczeń wypływających z motywów zarobkowych, należy stosować regulacje dotyczące zasad wynagradzania i finansowania opieki zdrowotnej. 6. Podsumowanie Odpowiedzią na wyzwania stojące przed współczesnym państwem, z racji powszechnie przypisywanej mu odpowiedzialności za stan zdrowotny obywateli, jest podejmowanie przez władze publiczne interwencji w sferze ochrony zdrowia. Działalność interwencyjna jest uwarunkowana zarówno koniecznością zapewnienia dostępu do świadczeń medycznych, jak i specyficznymi cechami rynku świadczeń zdrowotnych. Zasadnicza aktywność państwa powinna koncentrować się na popycie, mając na celu zapewnienie jednostkom dostępu do świadczeń zdrowotnych, bez względu na istniejące różnice majątkowe. W jej ramach powinna dokonywać się alokacja świadczeń zdrowotnych na rzecz obywateli, która w dominującym zakresie winna być uzależniona od zgłaszanych potrzeb zdrowotnych, a nie poziomu osiąganych dochodów. Zarazem powinna ona stanowić wyraz solidaryzmu społecznego i czynić zadość poczuciu sprawiedliwości. 72 Paweł Białynicki-Birula Tym samym istnienie szczególnej publicznej odpowiedzialności za zdrowie samo przez się nie uzasadnia państwowej (publicznej) „produkcji” świadczeń. Odejście od bezpośredniego wytwarzania świadczeń zdrowotnych na rzecz dokonywania ich zakupu u zróżnicowanych pod względem formy własności i organizacji producentów powinno skutkować wzrostem znaczenia regulacji i interwencji o charakterze finansowym. Idee wolnego rynku oraz wolności gospodarczej nie mogą przesłaniać rzeczywistych uwarunkowań wymiany usług medycznych. Interwencja na rynku usług zdrowotnych nie może być jednak wyłącznie postrzegana jako negacja podstawowych założeń gospodarki rynkowej i przejaw społecznego atawizmu. W tym kontekście należy uznać konieczność istnienia aktywnej roli państwa popartej istnieniem przymusu państwowego w pewnych segmentach ochrony zdrowia (np. wytwarzania świadczeń, ubezpieczeniach). Pozostawianie podmiotom opieki zdrowotnej pełnej samodzielności w rozwiązywaniu kwestii zdrowotnych mogłoby stwarzać istotne problemy społeczne. Należy zaznaczyć, że interwencja nie wyklucza mechanizmu rynkowego w opiece zdrowotnej. Powinna być podejmowana jedynie w zakresie umożliwiającym dokonywanie korekty mechanizmu rynkowego, i tylko w obszarach, w których on zawodzi. Jednocześnie interwencja nie powinna być postrzegana jedynie jako istotna przeszkoda w swobodnej wymianie świadczeń medycznych. Wręcz przeciwnie, dzięki stymulowaniu popytu na świadczenia medyczne może ona korzystnie wpływać na jej jakość i wielkość. Co więcej, do pewnego stopnia interwencjonizm przyczynia się także do zwiększania efektywności w ochronie zdrowia, zapewniając płynność udzielania świadczeń oraz w ostatecznym rachunku pozytywnie wpływając na lepszą zdrowotność społeczeństw. Literatura Dach Z. [1999], Podstawy mikroekonomii, Wydawnictwo Naukowe Synaba, Kraków. Dercz M., Izdebski H. [2001], Organizacja ochrony zdrowia w RP w świetle obowiązującego ustawodawstwa, Polskie Wydawnictwo Prawnicze Iuris, Warszawa–Poznań. Golinowska S. [1997], Polityka społeczna państwa w gospodarce rynkowej, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Hausner J. [2001], Podstawy rządzenia interaktywnego [w:] Studia z zakresu zarządzania publicznego, red. J. Hausner, Wydawnictwo AE w Krakowie, Kraków. Indulski J. [1994], Ekonomika zdrowia a problem efektywności ochrony zdrowia, Instytut Medycyny Pracy, Łódź. Milewski R. [1999], Podstawy ekonomii, PWN, Warszawa. Owsiak S. [2001], Finanse publiczne. Teoria i praktyka, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Samuelson P., Nordhaus W. [2000], Ekonomia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Włodarczyk C. [2001], Ubezpieczenie zdrowotne – twarze moralnego hazardu [w:] R. Holly, Ubezpieczenia zdrowotne w Europie Środkowo-Wschodniej – początek drogi, Krajowy Instytut Ubezpieczeń, Warszawa. Wojtyna A. [1990], Nowoczesne państwo kapitalistyczne a gospodarka. Teoria i praktyka, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Uwarunkowania i metody interwencji państwa w ochronie zdrowia 73 Conditions and Methods of State Intervention in Health Care In this article, the author focuses on the medical services market with respect to its specific characteristics that require state intervention. The main focus is the issue of possible engagement of the state in the health care sphere, including an attempt to respond to the question: to what extent should delivery of health care services, as part of broadly-understood access to health care, be market-driven and to what extent is state intervention essential? The author discusses the methods of state intervention in health care, their selection in light of the obligation to ensure access to health care, as well as the characteristics of the health services market. The author concludes with the contention that intervention itself does not preclude a market mechanism in health care, that it should be undertaken only to an extent which allows for corrections, and only in areas where the market fails. At the same time, intervention should not only be seen as a key barrier to market-driven medical services. On the contrary, thanks to the stimulation of demand for medical services, it may have a beneficial impact on their quality and magnitude and to a certain extent contribute to increasing the effectiveness of health care.
