Podanie na kurs instruktorów nauki jazdy
Transkrypt
Podanie na kurs instruktorów nauki jazdy
Kraków, dnia …………………………..... PODANIE o przyjęcie na Kurs kandydatów na instruktorów nauki jazdy i instruktorów nauki jazdy 1. Imię i Nazwisko ..................................................................................................................................... Urodzony/a dnia ................................................. w ............................................................................... Imię ojca ........................................................... PESEL ………....................................................….. Zamieszkały w .................................................... kod ...................... ul ................................................ Nr telefonu .......................................................... Kategorie prawa jazdy ............................................ Nr prawa jazdy.................................................... Data wydania prawa jazdy ....................................... Organ wydający prawo jazdy ................................................................................................................ 2. Proszę o przyjęcie mnie na Kurs kandydatów na instruktorów nauki jazdy i instruktorów nauki jazdy, w zakresie: - podstawowym* kat. A - uzupełniającym* □, kat. B □, kat. C □, kat. D □, kat. C+E□, kat. A □, kat. C □, kat. D □, kat. T □, kat. C+E□, kat. D+E□. * Właściwe zakreślić znakiem „X”. 3. Zobowiązuję się do wniesienia opłaty za kurs. 4. Oświadczam, że zapoznała(e)m się z Regulaminem Wewnętrznym uczestników Kursu kandydatów na instruktorów nauki jazdy i instruktorów nauki jazdy, obowiązującym w OSK „OES” Kraków, przyjmuję warunki oraz zobowiązuję się do ich przestrzegania. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1998r o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych umieszczonych w niniejszym podaniu, przez OSK „OES” Kraków wyłącznie do celów szkoleniowych przy zachowaniu ich poufności i nie przekazywaniu ich dalej. ..................................... …......................................... Podpis pracownika „OES-u” przyjmującego podanie Podpis wnoszącego podanie