Wzór wypowiedzenia umowy OC

______________________________________________________________________
imię i nazwisko/nazwa firmy
______________________________________________________________________
adres
______________________________________________________________________
PESEL
______________________________________________________________________
dane pojazdu: marka, typ i model
______________________________________________________________________
numer rejestracyjny pojazdu
Do
_______________________________________________
nazwa ubezpieczyciela
_______________________________________________
ulica numer budynku
_______________________________________________
kod pocztowy miasto
WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC O NUMERZE …………………………….
nr polisy
art. 28 ust. 1 Ustawy*, tj. powiadamiam o wypowiedzeniu aktualnej umowy z końcem ostatniego dnia okresu,
na który została zawarta, w celu uniknięcia jej automatycznego zawarcia na kolejne 12 miesięcy.
art. 28a ust. 1 Ustawy*. Jednocześnie informuję, że OC posiadacza w/w pojazdu jest w tym samym czasie
ubezpieczona w następujących zakładach ubezpieczeń :
1. ________________________ - numer umowy ubezpieczenia: _________________________
2. ________________________ - numer umowy ubezpieczenia: _________________________
tj. wypowiadam umowę zawartą w trybie art. 28 ust. 1 Ustawy* (odnowioną) w celu uniknięcia podwójnego
ubezpieczenia OC.
art. 31 ust. 1 Ustawy*, tj. jako nabywca pojazdu wypowiadam umowę zawartą przez zbywcę. Umowa
ubezpieczenia OC ulegnie rozwiązaniu z dniem jej wypowiedzenia.
………………………………..
………………………………..
(data i miejscowość)
(czytelny podpis)
* - ustawa z dnia 22.05.2003 o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze
Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U.03.124.1152 z późn. zm.)
wypowiedzenie pobrane ze strony POLISAO.pl
..........................................................................................
data wpływu, podpis i pieczątka imienna
przyjmującego wypowiedzenie