SPORTOWE I LOGICZNE WĘDRÓWKI - Centrum Edukacji Społecznej

DEKLARACJA RODZICA/OPIEKUNA
Warsztaty dla dzieci "SPORTOWE I LOGICZNE WĘDRÓWKI"
Centrum Edukacji Społecznej, ul. Koreańska 1A
Imię i nazwisko dziecka:
Rok urodzenia dziecka:
Imię i nazwisko osoby zapisującej dziecko na zajęcia (rodzica/opiekuna):
Kontakt do osoby zapisującej dziecko na zajęcia (adres, numer telefonu):
Inne ważne informacje na temat dziecka:
Wrocław, data:
Wyrażam zgodę na udział mojej córki/ mojego syna .............................................. w zajęciach, odbywających się w
Centrum Edukacji Społecznej – Ośrodku Integracyjnym Brochów przy ul. Koreańskiej 1A oraz oświadczam, że
zapoznałem/am się z regulaminem.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Wyrażam / nie wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Wyrażam zgodę na zbieranie, gromadzenie, przechowywanie moich danych osobowych i osoby, nad którą sprawuję
opiekę, w celu prowadzenia zajęć przez Centrum Edukacji Społecznej.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Udzielam Centrum Informacji i Rozwoju Społecznego we Wrocławiu nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego
wykorzystywania zdjęć z moim wizerunkiem i/lub mojego dziecka bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania.
Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium
wyłącznie w celu zgodnym z prowadzoną przez ww. podmiot działalnością. Osoby wykonujące zdjęcia są związane z
Centrum Informacji i Rozwoju Społecznego stosunkiem prawnym obejmującym dysponowanie wykonanymi przez nie
zdjęciami. Oświadczam, że zapoznałem się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę na zbieranie, gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych i osoby, nad którą sprawuję opiekę, w
celu prowadzenia zajęć przez Centrum Edukacji Społecznej, zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2001 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, iż powyższe dane udostępniam
dobrowolnie, zostałam/em poinformowana/y o celu zbierania danych osobowych, zakresie ich przetwarzania oraz o tym, że
mam prawo dostępu do treści danych, ich poprawiania czy żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna