Wniosek - SP1 Poznań

Poznań, dnia .........................
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego
programu pomocy uczniom w 2016 r. – „Wyprawka szkolna”
(dotyczy:
* uczniów posiadającym orzeczenie o potrzebie do kształcenia specjalnego, uczęszczającym w roku szkolnym
2016/2017 do klasy VI szkoły podstawowej, klasy III gimnazjum, lub szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły
zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum lub szkoły specjalnej przysposabiającej do pracy dla uczniów
z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami
sprzężonymi,
* uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniom
z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność
intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających w roku szkolnym 2016/2017 do: klas I-III i
VI szkoły podstawowej, klasy III gimnazjum, lub szkoły ponadgimnazjalnej, dofinansowanie obejmuje również zakup
materiałów edukacyjnych w przypadku gdy uczniowie ci nie korzystają z podręcznika, który zapewnia minister
edukacji.)
Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko………………………………………………………………………………
2. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………
3. Telefon………………………………………………………………………………………..
Wnoszę o dofinansowanie zakupu podręczników dla ucznia klasy …………
Dane osobowe ucznia:
1. Imię i nazwisko………………………………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………….
3. Adres zamieszkania ucznia…………………………………………………………………
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego - proszę zaznaczyć krzyżykiem rodzaj
niepełnosprawności ucznia
słabowidzący
niesłyszący
słabosłyszący
z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim
z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją
z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera
z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest
niepełnosprawność wymieniona wyżej
z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym
z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest
niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym
Rodzaj dofinansowywanych podręczników lub materiałów edukacyjnych, z których uczeń będzie
korzystał w roku szkolnym 2016/2017 – proszę zaznaczyć krzyżykiem wybraną odpowiedź.
uczeń będzie korzystał wyłącznie z podręczników do kształcenia ogólnego lub podręczników do
kształcenia w zawodach dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do
spraw oświaty i wychowania (nie będzie korzystał z podręczników przeznaczonych do
kształcenia specjalnego)
uczeń będzie korzystał wyłącznie z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych
do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania
uczeń będzie korzystał z podręczników do kształcenia specjalnego oraz będzie korzystał z
części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do
kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do
spraw oświaty
i wychowania lub materiałów edukacyjnych
W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71 b
ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.
Oświadczenie:
1. Oświadczam, że powyższe dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy uczniom w 2016 r. –
„Wyprawka szkolna”.
.............................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Oświadczenie o zakupie podręczników/materiałów edukacyjnych
Oświadczam, że dla ucznia wskazanego we wniosku dokonano zakupu następujących
podręczników/ materiałów edukacyjnych1:
1. ……………………………………………………………….................
(tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne
2. ………………………………………………………………..................
(tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne
3. ………………………………………………………………..................
(tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne
4. ………………………………………………………………..................
(tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne
5 ……………………………………………………………….................
(tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne
6. ………………………………………………………………..................
(tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne
7. ………………………………………………………………..................
(tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne
8. ………………………………………………………………..................
(tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne
9. ………………………………………………………………..................
(tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne
10. ………………………………………………………………..................
(tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne
…………........
(cena)
…………........
(cena)
…………........
(cena)
…………........
(cena)
…………........
(cena)
…………........
(cena)
…………........
(cena)
…………........
(cena)
…………........
(cena)
…………........
(cena)
Suma
………………………...
W załączeniu:
przedkładam paragon (-y) z dnia ……………………………………………………...
nie przedkładam paragonu (-ów) 2.
Jednocześnie oświadczam, że zakupione i wymienione powyżej podręczniki
/materiały edukacyjne na rok szkolny 2016/2017 rozliczam wyłącznie w ramach Rządowego
programu pomocy uczniom w 2016 r. – „Wyprawka szkolna.”
Data ………………………………………
1
……………………………………
Podpis rodziców ucznia (prawnych opiekunów,
rodziców zastępczych,
osób prowadzących rodzinny dom dziecka) albo
pełnoletniego ucznia
dofinansowanie zakup materiałów edukacyjnych dotyczy wyłącznie uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub
znacznym, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
2
właściwe zaznaczyć