Instructions for Use Carpentier
Transkrypt
Instructions for Use Carpentier
Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus • Pericardial Bioprosthesis Model 6900PTFX Mitral • Biologiczna osierdziowa proteza zastawkowa Model 6900PTFX Mitral • Perikardiálna bioprotéza Model 6900PTFX Mitrálna CP1018-2 DIRECTORY English . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Polski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Slovensky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Specifications / Specyfikacja / Specifikácie . . . . . . . . 25 Figures / Rycina / Obrázok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 – 29 Symbol Legend / Objaśnienia symboli / Vysvetlivky symbolov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Model / Model / Model 6900PTFX The tissue is fixed using the novel Neutralogic fixation process in which the tissue is placed in a stress-free bath of glutaraldehyde solution. English Instructions for Use The bioprosthesis is treated according to the Edwards ThermaFix process, which involves heat treatment of the tissue with glutaraldehyde and uses ethanol and polysorbate-80 (a surfactant). The bioprothesis is packaged and terminally sterilized in glutaraldehyde. Glutaraldehyde is shown to both reduce the antigenicity of tissue xenograft valves and increase tissue stability; however, glutaraldehyde alone has not been shown to affect or reduce the calcification rate of the valve. 1. DEVICE DESCRIPTION The Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus pericardial bioprosthesis Model 6900PTFX Mitral is a trileaflet stentsupported bioprosthetic valve comprised of bovine pericardium mounted on a flexible frame. PERIMOUNT: The First Biomechanically Engineered Valve incorporates optimum material choice, comprehensive design, integrated processes and position-specific requirements. This systematic approach has produced a valve with dramatic Durability Derived By Design and unsurpassed long-term clinical performance, even under the high pressures of the mitral position. The Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus pericardial bioprosthesis Model 6900PTFX Mitral is designed for the mitral position and is available in the sewing ring diameters and sizes shown in Figure 1. The flexible frame or wireform of the valve is composed of Elgiloy and is covered with a polyester cloth. It is designed to be compliant at the orifice and commissures to reduce the closing loading shocks at the commissure tips and free margin of the leaflets. To better understand the natural variation in pericardial tissue, the proprietary PeriMap technology was developed to characterize the thickness and topography of pericardium. Leaflet thickness is specified for individual valve sizes to help ensure uniform performance across the size range. An Elgiloy band attached to a polyester film band surrounds the base of the wireform frame providing structural support for the orifice and identification radiologically. A suture ring covered with polytetrafluoroethylene (PTFE) cloth is attached to the wireform frame. The suture ring contains inserts of silicone rubber and non-woven polyester. Edwards Lifesciences, Edwards, the stylized E logo, Neutralogic, ThermaFix, PERIMOUNT, PERIMOUNT Plus, Carpentier-Edwards, PERIMOUNT: The First Biomechanically Engineered Valve, PeriMap, Durability Derived By Design and Tricentrix are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation; Carpentier-Edwards, PERIMOUNT and PERIMOUNT Plus are registered in the U.S. Patent and Trademark Office. Two contrasting marking sutures are located on the sewing ring. These sutures are intended to aid in proper orientation for implantation of the prosthesis. Elgiloy is a trademark of Elgiloy Limited Partnership. 1 2. INDICATIONS • Do not allow the valve tissue to dry. It must be kept moist at all times. Maintain tissue moisture with sterile physiological saline irrigation on both sides of the leaflet tissue. • Do not pass catheters and transvenous pacing leads across the valve since they may cause tissue damage. • Care must be exercised when passing a surgical instrument across the valve to avoid leaflet tissue damage. • Care must be exercised when performing open and closed chest cardiac massage in patients with an open strut mitral prosthesis due to increased risk of ventricular perforation. The Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus pericardial bioprosthesis Model 6900PTFX Mitral is indicated for patients who require replacement of their native or prosthetic mitral valve. 3. CONTRAINDICATIONS None known. 4. WARNINGS FOR SINGLE USE ONLY. DO NOT RESTERILIZE THE VALVE BY ANY METHOD. Exposure of the bioprosthesis or container to irradiation, steam, ethylene oxide, or other chemical sterilants will render the bioprosthesis unfit for use. CAUTION: Glutaraldehyde may cause irritation of the skin, eyes, nose, and throat. Avoid prolonged or repeated exposure or breathing of the solution. Use only with adequate ventilation. If skin contact occurs, immediately flush the affected area with water; in the event of contact with the eyes, seek immediate medical attention. For more information about glutaraldehyde exposure, please refer to the Material Safety Data Sheet MSDI0424 available from Edwards Lifesciences. DO NOT FREEZE OR EXPOSE THE VALVE TO EXTREME HEAT. Each bioprosthesis in its jar is shipped in a styrofoam enclosure containing a temperature indicator, which is intended for monitoring the temperature to which the device is exposed during transit. If the indicator has been activated, do not use the valve. Please refer to the Packaging Section for further instructions. 6. ADVERSE EVENTS 6.1. Observed Adverse Events WARNING: Accelerated deterioration due to calcific degeneration of the bioprosthesis may occur in: • children, adolescents, or young adults; • patients with abnormal calcium metabolism (e.g., chronic renal failure, hyperparathyroidism). Three (3) multi-center, non-randomized, prospective clinical studies were conducted with patients implanted with the Carpentier-Edwards PERIMOUNT pericardial bioprosthesis Model 6900 Mitral. Three hundred one (301) patients had isolated mitral valve replacement (MVR) and 62 patients had double valve replacement (DVR), where the aortic valve was replaced with a Carpentier-Edwards PERIMOUNT pericardial bioprosthesis aortic model. In the first study, patients were implanted between 1984 and 1986; in the second study, patients were implanted between 1989 and 1994; and in the third study, patients were implanted between 1996 and 1997. Patients were evaluated preoperatively, intraoperatively/at discharge, at 1 year, and annually thereafter. Adverse events were captured throughout the postoperative period. 5. PRECAUTIONS • The outside of the jar is not sterile and must not be placed in the sterile field. • Do not use the bioprosthesis if the tamper evident seal is broken. • Do not use the bioprosthesis if the container is leaking, damaged, or the glutaraldehyde solution does not completely cover the bioprosthesis. • Adequate rinsing with physiological saline must be performed before implantation to reduce the glutaraldehyde concentration. • Do not expose the valve to any solutions, chemicals, antibiotics, etc., except for the storage solution or sterile physiological saline solution, as irreparable damage to the leaflet tissue not apparent under visual inspection may result. Table 1 presents the observed rates for early events (≤30 days for valve-related adverse events), the linearized rates for late events (>30 days postoperatively), and the actuarial adverse event rates at 1, 5, and 8 years postoperatively. 2 Table 1: Observed Adverse Event Rates for MVR and DVR All patients analyzed: N = 363 Cumulative follow-up: 1100 patient-years Complication Mortality (all) Valve-related events Mortality (valve-related) Explants Reoperations Anticoagulant-related hemorrhage Endocarditis Hemolysis Nonstructural dysfunction Perivalvular leak (all) Structural valve deterioration Thromboembolism Thrombosis Early Events n3 % 34 9.4 Late Events1 n %/pt-yr 50 4.7 Freedom from Event (%) [95% CI]2 1 year (n = 287) 5 years (n = 141) 8 years (n = 18) 85.5 [81.8, 89.2] 75.4 [70.3, 80.6] 65.4 [57.6, 73.2] 0 0 2 2 1 0 0 1 0 5 0 16 8 12 9 3 1 3 5 5 8 0 97.7 [96.0, 99.4] 98.7 [98.0, 99.3] 97.1 [96.2, 98.1] 97.1 [95.2, 99.0] 99.0 [97.9, 100] 99.7 [99.0, 100] 100 [100, 100] 98.4 [97.0, 99.8] 100.0 [100, 100] 97.5 [95.8, 99.2] 100.0 [100, 100] 0 0 0.6 0.6 0.3 0.0 0.0 0.3 0.0 1.4 0.0 1.5 0.7 1.1 0.8 0.3 0.1 0.3 0.5 0.5 0.7 0.0 95.3 [92.8, 97.8] 96.7 [95.3, 98.0] 95.1 [93.6, 96.6] 97.1 [95.2, 99.0] 98.7 [97.4, 98.9] 99.7 [99.0, 100] 99.3 [98.0, 100] 98.4 [97.0, 99.8] 97.6 [95.2, 100] 96.1 [93.8, 98.5] 100.0 [100, 100] 91.9 [87.5, 96.4] 95.6 [93.9, 97.3] 93.0 [90.9, 95.1] 94.1 [88.2, 100] 98.7 [97.4, 98.9] 99.7 [99.0, 100] 98.3 [95.9, 100] 97.3 [94.9, 99.8] 92.8 [85.3, 100] 96.1 [93.8, 98.5] 100.0 [100, 100] Notes: 1. Late event rates were calculated as linearized rates (%/pt-yr) based on 1072.5 late patient-years (>30 days postoperatively). 2. Freedom from event rates were calculated using the Kaplan-Meier method. Greenwood’s formula was used for calculation of the standard errors of these estimates. 3. n = number of events. The adverse event rates were based on 363 patients at nine centers. The cumulative follow-up was 1100 patient-years with a mean follow-up of 3.0 years (SD = 2.4 years, range = 0 to 8.2 years). Heart Association (NYHA) functional classification and echocardiographic assessments. Preoperative and operative patient demographics are presented below, followed by the effectiveness results. (See Tables 2 through 5). 6.2. Potential Adverse Events 8. INDIVIDUALIZATION OF TREATMENT Adverse events potentially associated with the use of bioprosthetic heart valves include: Bioprosthetic heart valve recipients should be maintained on anticoagulant therapy, except where contraindicated, during the initial stages after implantation as determined by the physician on an individual basis. Long-term anticoagulant and/or antiplatelet therapy should be considered for patients with a dilated left atrium, a history of thrombotic events, an absence of sinus rhythm, calcification of the atrial wall, or with atrial fibrillation or flutter. • death • endocarditis • hemolysis • hemorrhage (anticoagulant/antiplatelet-related leak, or other) • nonstructural dysfunction (entrapment by pannus, tissue, or suture; inappropriate sizing or positioning; or other) • structural deterioration (calcification, wear, leaflet tear, stent creep, or other) • thromboembolism • valve thrombosis The decision to use a tissue valve must ultimately be made by the physician on an individual basis after a careful evaluation of the short-term and long-term risks and benefits to the patient and consideration of alternative methods of treatment. 8.1. Specific Patient Populations The safety and effectiveness of the Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus pericardial bioprosthesis Model 6900PTFX Mitral has not been established for the following specific populations because it has not been studied in these populations: Other adverse events associated with the use of CarpentierEdwards PERIMOUNT pericardial bioprostheses Model 6900 Mitral compiled from the literature and from reports received through the Edwards Lifesciences complaint handling system include: stenosis, regurgitation through an incompetent valve, ventricular perforation by stent posts, malfunctions of the valve due to distortion at implant, or fracture of the Elgiloy wireform. • patients who are pregnant; • nursing mothers; • patients with abnormal calcium metabolism (e.g., chronic renal failure or hyperparathyroidism); • patients with aneurysmal aortic degenerative conditions (e.g., cystic medial necrosis or Marfan’s syndrome); • children, adolescents, or young adults. 7. CLINICAL STUDIES The safety endpoints captured in the prospective studies were complications; blood analyses were used to confirm the absence or presence of certain complications. The safety results are provided above in Table 1. Effectiveness endpoints were New York 3 9. PATIENT COUNSELING INFORMATION 11.2. Handling and Preparation Instructions Careful and continuous medical follow up (at least by an annual visit to the physician) is advised so that valve-related complications, particularly those related to material failure, can be diagnosed and properly managed. The bioprosthesis, Tricentrix holder system (Figure 2), and the glutaraldehyde solution are sterile. The outside of the jar is not sterile and must not be placed in the sterile field. The contents of the jar should be handled in an aseptic manner to prevent contamination. Patients with bioprostheses are at risk of bacteremia (e.g., undergoing dental procedures) and should be advised about prophylactic antibiotic therapy. Examine the lid seal to verify that the bioprosthesis container has not been damaged or previously opened. Remove the seal and turn the lid counter-clockwise to open the container. The bioprosthesis, sleeve, clip and holder within the container are sterile. 10. HOW SUPPLIED 10.1. Packaging Caution: Do not use the valve if it has been dropped, damaged, or mishandled in any way. Should a bioprosthesis be damaged during insertion, do not attempt repair. The Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus pericardial bioprosthesis Model 6900PTFX Mitral is provided sterile and nonpyrogenic packaged in glutaraldehyde, in a plastic jar to which a seal has been applied. Caution: Do not handle the tissue portion of the bioprosthesis with instruments or cause any damage to the valve tissue. Even the most minor tissue perforation may enlarge in time to produce significant impairment of valve function. Each jar is shipped in a styrofoam enclosure containing a temperature indicator to determine if the valve has been exposed to extreme temperatures during transit. Upon receipt, immediately remove the styrofoam and inspect the indicator. Verify that the handle, Model 1111, has been sterilized as per the instructions provided in Section 11.5. If sterile, using handle Model 1111 or 1126, attach the handle to the valve holder and turn it clockwise until a positive resistance is felt (Figure 3) then remove the whole assembly (i.e. plastic sleeve, clip, the integral holder and valve) from the jar. Warning: The valve must be carefully inspected before implantation for evidence of extreme temperature exposure or other damage. If the indicator shows that the valve has been exposed to extreme temperatures during transit, do not use the valve. Contact the local supplier or representative of Edwards Lifesciences to make arrangements for return, authorization, and replacement. Any valve returned to the company should be shipped in the same Styrofoam enclosure in which it was received. A tag with a serial number is attached to the sewing ring of each valve by a suture. This serial number should be checked against the number on the jar and implantation card; if any differences are noted, the valve should be returned unused. This tag should not be detached from the valve until just prior to implantation. Due to the biological nature of this bioprosthesis, and its sensitivity to physical handling and environmental conditions, it cannot be returned, except as noted above. Grasping the plastic sleeve (Figure 4) continue the rotation to overcome the resistance until the holder post reaches the unlock position (Figure 5a and Figure 5b). Apply a gentle push force on the handle until the post snaps into its fully deployed position (Figure 6). The holder post should protrude through the leaflets while the three (3) commissures should deflect slightly towards the center of the valve. The leaflets will temporarily be wrinkled by the deployed holder post. When the holder is removed following implantation, the leaflets will return to their normal position. Note: A product found to have been subjected to freezing or excessive heat later than 3 days following receipt will be considered to have resulted from environmental conditions within the control of the customer, and is subject to replacement at customer’s expense. Caution: Do not use if the valve container is leaking, damaged, or the glutaraldehyde solution does not completely cover the bioprosthesis. Once the handle has been attached, it should not be removed from the holder until the valve is seated to the annulus. 10.2. Storage After deployment, remove the sleeve by holding the handle and pulling the sleeve off the clip (Figure 7). Remove the clip by sliding it off the holder in a sideways direction (Figure 8). Both sleeve and clip should be discarded. Storage between 10°C and 25°C (50 and 77°F) is recommended. Do not freeze the bioprosthesis or expose to extreme heat. Stock inspection and rotation at regular intervals are recommended to ensure that the valves are used before the expiration date stamped on the package label. Rinse Procedure Within the sterile operative field, prepare two rinse basins, each containing no less than 500 ml of sterile, physiological saline solution. Place the deployed bioprosthesis in the saline solution and make sure that it completely covers the bioprosthesis and holder. Do not rinse with the sleeve and clip attached. With the valve and holder submerged, slowly agitate the basin (or use the attached handle to gently swirl the valve back and forth) for a minimum of 1 minute in each of the two previously prepared rinse basins. 11. DIRECTIONS FOR USE 11.1. Physician Training No special training is required to implant the Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus pericardial bioprosthesis Model 6900PTFX Mitral. The techniques for implanting these bioprostheses are similar to those used for any stented mitral bioprosthesis. 4 To avoid suture looping, it is essential to leave the deployed holder in place until all knots are tied. However, if leaving the holder in place obstructs the surgeon’s view, the sutures adjacent to each of the three stent posts must be tied down before cutting the three holder attachment threads to remove the holder. if the deployed holder attachment threads are cut before these adjacent sutures are tied down, the holder can no longer prevent suture looping around the stent posts. Special attention must be given to avoid tying the sutures on top of the corners of the holder legs. The bioprosthesis should remain in the second rinse basin until ready for implantation. Caution: Avoid contact of the tissue or the rinse solution with towels, linens, or other sources of lint and particulate matter that may be transferred to the tissue. Caution: Do not allow the tissue to contact the bottom or sides of the rinse basin. Caution: Care must be taken to ensure that the serial number tag does not come in contact with the tissue during rinsing. Before tying each suture examine the valve leaflets while holding the two strands of the suture under tension. Distortion or movement of the valve leaflets during this maneuver suggests that the suture is looped around a strut. If leaflet movement or distortion is observed, the strut closest to the suture is examined and the suture slipped off the strut. A surgical mirror may be placed through the valve leaflets in order to ensure proper suture placement. Inspection of the valve and removal of the serial number tag should be performed just prior to implantation. Care should be exercised to avoid cutting or tearing the suture ring cloth during removal of the serial number tag. 11.3. Device Implantation Proper bioprosthesis size selection is an important part of heart valve replacement. Care must be exercised to avoid the use of too large a prosthesis since oversizing may create highly localized mechanical stresses resulting in tissue failure and valve regurgitation. At no point during holder removal should tension on the sutures be released as this may facilitate formation of loops in the sutures and possible entrapment. The size of the bioprosthesis to be used is determined using the mitral PERIMOUNT sizer, Model 1169P. Verify that the sizer has been sterilized as per the recommended instructions in Section 11.5. If sterile, insert the Model 1111 or Model 1126 handle into the sizer and turn it clockwise until positive contact is felt between the handle and sizer. Insert the Model 1169P sizer into the mitral annulus. The sizer should fit comfortably in the annulus. 1. Cut each of the three (3) exposed sutures using a scalpel or scissor placed in the cutting channel. Avoid cutting or damaging the stent or leaflet tissue when cutting the sutures. The holder system is removed as a unit at the completion of or during the suturing procedure as follows (Figure 10): 2. When all three (3) attaching sutures have been properly cut, remove the holder system, along with attaching sutures, from the valve as a unit using sterile gloved hands or protected forceps. Like other mitral bioprostheses, the mitral PERIMOUNT valve is usually implanted using pledgeted mattress sutures; the pledgets may be placed either on the atrial or ventricular aspect of the annulus. 3. Following surgery, remove the holder and discard. 11.4. Accessories All accessories are supplied non-sterile, except for the Tricentrix holder system that is supplied sterile attached to the sterile bioprosthesis and the Model 1126 handle that is supplied sterile and is for single use only. During implantation, the bioprosthesis should be periodically irrigated (every 1 to 2 minutes) with sterile physiological saline on both sides of the valve to prevent drying of the tissue. Firm tension must be maintained on the sutures as the valve is lowered into the annulus; this prevents formation of suture loops that might entrap a leaflet. This, when combined with the fully retracted stent posts when the valve holder is in place helps guide the sutures into their correct position behind the struts and onto the sewing ring. Sizer Use only the mitral PERIMOUNT sizer (Model 1169P) with attached handle (Model 1111 reusable handle or Model 1126 single use handle) to determine the appropriate Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus pericardial bioprosthesis Model 6900PTFX mitral size (Figure 11). Valve sizers permit direct observation of their fit within the annulus and are provided in the mitral configuration for each available bioprosthesis size. Ensure proper orientation of the valve. The contrasting suture markers in the sewing ring denote a typical intercommissural distance, so the two commissure supports should be oriented so as to straddle the ventricular outflow tract. Caution: Do not use other manufacturer’s valve sizers, or sizers for another Edwards Lifesciences prosthesis to size the CarpentierEdwards PERIMOUNT Plus pericardial bioprosthesis mitral Model 6900PTFX. To remove the handle prior to tying the sutures, the handle and adapter can be removed as an assembly. Maintain the valve placement in the annulus by gently placing forceps or gloved hands onto the holder and cut the adapter attachment thread by the handle (Figure 9) and remove the adapter and handle assembly as one unit. Tricentrix Holder System and Handles The holder/handle assembly consists of two (2) components: the Tricentrix holder system, including an integral holder attachment assembly that is mounted to the valve, together with a clip, a sleeve and a handle (Model 1111, 1126) that is attached to the holder at the time of surgery. Caution: When using interrupted sutures, it is important to cut the sutures close to the knots and to ensure that exposed suture tails will not come into contact with the leaflet tissue. Caution: Avoid looping or catching a suture around the open cages, free struts, or commissure supports of the valve which would interfere with proper valvular function. 5 11.5. Accessory sterilization Table 2: Preoperative Patient Demographics Variable Age at implant Gender Diagnosis/Etiology Category Mean ± SD Female/Male None Stenosis Regurgitation Mixed Disease The Model 1126 handle is provided sterile and is intended for single use only. The Model 1111 handle and the sizers are supplied non-sterile and must be sterilized before using. The Model 1111 handle and sizers must be disassembled, cleaned, and re-sterilized prior to each use. Sizers should be examined for signs of wear, such as dullness, cracking, or crazing, and should be replaced if any deterioration is observed. Study Characteristics (N=363; 1100 total pt-yrs.) n % (n/N)1 363 66.1 ± 10.7 212/151 58.4%/41.6% 30 8.3% 91 25.1% 184 50.7% 58 16.0% Caution: Do not sterilize the sizers or Model 1111 handles in their shipping containers. The accessories can be sterilized using the following recommended autoclave sterilization methods: Note: 1. n = number of patients in each category; N = total number of study patients. I. Gravity Displacement II. Prevacuum a) Wrapped: a) Wrapped: Temperature: 132°-137°C Temperature: 132°-137°C (270°-279°F) (270°-279°F) Exposure Time: 10-15 minutes Exposure Time: 3-4 minutes Table 3: Operative Patient Demographics Variable Etiology2 Category Rheumatic heart disease Calcification Degeneration Endocarditis Failed Bioprosthesis Ischemic Heart Disease Congenital Abnormalities Other Concomitant None Procedures2 CABG3 Tricuspid Repair Intra-aortic balloon pump Pacemaker4 Aortic repair/replacement Aneurysm Repair Other Pre-existing None Conditions2 CAD5/CABG Hypertension Atrial Fibrillation Previous MI6 Cerebrovascular Disease Other Valve Size (mm) 25 27 29 31 33 Study Characteristics (N=363; 1100 total pt-yrs.) n % (n/N)1 135 37.2% 82 22.6% 50 13.8% 39 10.7% 15 4.1% 14 3.9% 8 2.2% 44 12.1% 200 55.1% 78 21.5% 61 16.8% 17 4.7% 6 1.7% 5 1.4% 4 1.1% 31 8.5% 122 33.6% 72 19.8% 61 16.8% 53 14.6% 45 12.4% 36 9.9% 234 64.5% 22 6.1% 110 30.3% 137 37.7% 81 22.3% 13 3.6% b) Un-wrapped (“flash”): Temperature: 132°-137°C (270°-279°F) Exposure Time: 3 minutes b) Un-wrapped (“flash”): Temperature: 132°-137°C (270°-279°F) Exposure Time: 3 minutes Each institution should use procedures that include biological indicators to determine the effectiveness of the sterilization procedure. 11.6. Return of Explanted Bioprostheses Edwards Lifesciences is interested in obtaining recovered Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus pericardial bioprostheses Model 6900PTFX Mitral. Specific studies will be performed and a written report of our findings will be provided to the physician upon completion of our evaluation. Please contact your Edwards Lifesciences local clinical sales specialist for information on the procedures to follow to return an explanted Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus pericardial bioprosthesis Model 6900PTFX Mitral. It is important that the explant be placed in a container of 10% formalin or 2% glutaraldehyde immediately after excision. Refrigeration is not necessary under these circumstances. 12. PATIENT INFORMATION 12.1. Registration Information An Implantation Data Card is included in each device package for patient registration. After implantation, please complete all requested information. The valve serial number is listed on the valve packaging and on the identification tag attached to the bioprosthesis, and is pre-printed on the Implantation Data Card. Return the pre-addressed portion of the card to our Implant Patient Registry. The remaining portions of the card are provided for hospital and surgeon records. Upon receipt by our Implant Patient Registry, a wallet-sized identification card will be produced for the patient. This card allows patients to inform healthcare providers what type of implant they have when they seek care. When a valve is discarded or a previous Edwards Lifesciences device is replaced, report this information to our Implant Patient Registry. Notes: 1. n = number of patients in each category; N = total number of study patients 2. May be more than one per patient 3. CABG = Coronary Artery Bypass Graft 4. Permanent or temporary 5. CAD = Coronary Artery Disease 6. MI = Myocardial Infarction 6 12.2. Patient Manual Prices subject to change without notice. This product is manufactured and sold under one or more of the following US patents: 4,865,600; 4,885,005; 5,928,281; 5,961,549; 6,102,944; 6,214,054; 6,245,105; 6,378,221; 6,409,758; 6,413,275; 6,416,547; 6,547,827; and corresponding foreign patents. Additional patents are pending. Patient information materials may be obtained from Edwards Lifesciences or your local Edwards clinical sales specialist. 12.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI) Compatibility MRI has been performed on patients with Edwards Lifesciences bioprostheses and this valve is non-ferromagnetic. Testing of this device in a magnetic field of 1.5, 3.0 and 8.0 Tesla has shown that this device is safe and compatible during MRI (magnetic resonance imaging) procedures. Table 4: Effectiveness Outcomes, Functional NYHA Preoperative Assessment Postoperative Assessments 1 to 2 Year 5 Year NYHA Functional Class n/N1 % n/N % n/N % I 11/363 3.0 120/268 44.8 40/129 31.0 19.4 II 73/363 20.1 90/268 33.6 25/129 III 192/363 52.9 15/268 5.6 1/129 0.8 IV 84/363 23.1 0/268 0.0 0/129 0.0 Not Available 3/363 0.8 43/268 16.0 63/129 48.8 Note: 1. n = number of patients in each category; N = total number of study patients. Table 5: Effective Outcomes, Hemodynamic Results Hemodynamic Parameter 1 Results By Valve Size 25 mm 27 mm 29 mm 31 mm 33 mm Discharge/Early Post-Implant (n=130, 109 MVR2 and 21 DVR 3) Mean gradient4 n=3 n = 23 n = 36 n = 23 n=3 • mean ± sd 5.7 ± 1.2 4.2 ± 1.7 4.2 ± 1.7 3.6 ± 1.0 7.5 ± 5.8 • min, max 5, 7 2, 9 1, 8 2, 5 3, 14 n=1 n = 17 n = 22 n = 25 n=5 • mean ± sd 1.5 2.9 ± 0.9 3.1 ± 0.9 2.5 ± 0.7 3.0 ± 1.2 • min, max 1.5, 1.5 1.3, 4.1 1.4, 4.2 1.5, 3.8 1.6, 4.9 Regurgitation6 n=3 n = 28 n = 51 n = 40 n=8 0 3/3 (100%) 22/28 (79%) 36/51 (71%) 30/40 (75%) 4/8 (50%) 1+ 0/3 (0%) 5/28 (18%) 13/51 (25%) 7/40 (18%) 4/8 (50%) 2+ 0/3 (0%) 0/28 (0%) 1/51 (2%) 3/40 (7%) 0/8 (0%) 3+ 0/3 (0%) 0/28 (0%) 1/51 (2%) 0/40 (0%) 0/8 (0%) 4+ 0/3 (0%) 0/28 (0%) 0/51 (0%) 0/40 (0%) 0/8 (0%) Not available 0/3 (0%) 1/28 (3%) 0/51 (0%) 0/40 (0%) 0/8 (0%). EOA5 Table 5 continued on next page. 7 Table 5: Effective Outcomes, Hemodynamic Results (Continued) Hemodynamic Parameter 25 mm 27 mm 3 to 6 Month Post-Implant Interval (n=49, 42 MVR and 7 DVR) Mean gradient n=5 n = 19 • mean ± sd 6.4 ± 1.7 5.3 ± 5 • min, max 5, 9 2, 25 EOA n=5 n = 18 • mean ± sd 2.9 ± 0.8 2.6 ± 0.7 • min, max 1.8, 3.6 1.5, 5 Regurgitation n=5 n = 21 0 3/5 (60%) 17/21 (81%) 1+ 0/5 (0%) 4/21 (19%) 2+ 1/5 (20%) 0/21 (0%) 3+ 0/5 (0%) 0/21 (0%) 4+ 1/5 (20%) 0/21 (0%) Not available 0/5 (0%) 0/21 (0%) 1 to 2 Year Post-Implant Interval (n=131, 114 MVR and 17 DVR) Mean gradient n=3 n = 40 • mean ± sd 5.2 ± 0.7 4.1 ± 1.6 • min, max 4.7, 6 1, 7 EOA n=2 n = 35 • mean ± sd 1.8 ± 0.4 2.3 ± 0.6 • min, max 1.5, 2.0 1.2, 3.5 Regurgitation n=4 n = 42 0 2/4 (50%) 31/42 (74%) 1+ 1/4 (25%) 9/42 (21%) 2+ 1/4 (25%) 2/42 (5%) 3+ 0/4 (0%) 0/42 (0%) 4+ 0/4 (0%) 0/42 (0%) Not available 0/4 (0%) 0/42 (0%) 5 Year Post-Implant Interval (n=11, 9 MVR and 2 DVR) Mean gradient n=0 n=6 • mean ± sd N/A 8.8 ± 8.1 • min, max N/A 4, 25 EOA n=0 n=2 • mean ± sd N/A 2.0 ± 1.5 • min, max N/A 1.0, 3.1 Regurgitation n=0 n=6 0 0/0 (0%) 4/6 (66%) 1+ 0/0 (0%) 1/6 (17%) 2+ 0/0 (0%) 1/6 (17%) 3+ 0/0 (0%) 0/6 (0%) 4+ 0/0 (0%) 0/6 (0%) Not available 0/0 (0%) 0/6 (0%) Results By Valve Size 29 mm 31 mm 33 mm n = 15 3.4 ± 1.2 2, 6 n = 13 2.8 ± 0.6 2, 3.8 n = 15 6/15 (40%) 8/15 (53%) 1/15 (7%) 0/15 (0%) 0/15 (0%) 0/15 (0%) n=5 4 ± 1.9 2, 7 n=5 2.9 ± 0.3 2.4, 3.3 n=6 4/6 (67%) 2/6 (33%) 0/6 (0%) 0/6 (0%) 0/6 (0%) 0/6 (0%) n=2 4±0 4, 4 n=2 2.6 ± 1 2, 3.3 n=2 1/2 (50%) 0/2 (0%) 1/2 (50%) 0/2 (0%) 0/2 (0%) 0/2 (0%) n = 47 3.5 ± 1.8 1, 10 n = 46 2.6 ± 0.5 1.1, 3.7 n = 51 36/51 (71%) 11/51 (21%) 4/51 (8%) 0/51 (0%) 0/51 (0%) 0/51 (0%) n = 27 3.1 ± 1.4 1, 7 n = 29 2.6 ± 0.7 1.1, 3.7 n = 29 17/29 (59%) 8/29 (27%) 2/29 (7%) 2/29 (7%) 0/29 (0%) 0/29 (0%) n=4 2.1 ± 0.5 1.5, 2.7 n=5 2.5 ± 0.5 2.1, 3.2 n=5 3/5 (60%) 1/5 (20%) 1/5 (20%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) n=5 5.1 ± 2.3 3, 8 n=4 2.9 ± 0.6 2.1, 3.5 n=5 2/5 (40%) 3/5 (60%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) n=0 N/A N/A n=0 N/A N/A n=0 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) n=0 N/A N/A n=0 N/A N/A n=0 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) Notes: 1. Hemodynamic evaluations were performed using transthoracic echocardiography (TTE) and in some cases, transesophageal echocardiography (TEE). 2. MVR = mitral valve replacement 3. DVR = double valve replacement 4. Mean gradient in mmHg 5. EOA: Effective Orifice Area, cm2 6. Regurgitation = none, 0; mild, 1+; moderate, 2+; moderate/severe, 3+; severe, 4+ 8 Na pierścieniu do wszywania umieszczono dwa kontrastowe szwy znacznikowe. Szwy te mają na celu pomoc we właściwej orientacji protezy zastawkowej przy wszczepianiu. Polski Instrukcja użytkowana 2. WSKAZANIA 1. OPIS URZĄDZENA Biologiczna osierdziowa proteza zastawkowa Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Model 6900PTFX Mitral wskazana jest u pacjentów wymagających protezoplastyki zastawki mitralnej bądź wymiany wszczepionej protezy zastawki mitralnej. Biologiczna osierdziowa proteza zastawkowa Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Model 6900P Mitral jest to trójpłatkowa biologiczna proteza zastawkowa, oparta na stencie, wykonana z osierdzia wołowego na podłożu elastycznego szkieletu. 3. PRZECIWWSKAZANIA PERIMOUNT: Pierwsza zastawka opracowana z zastosowaniem metod biomechaniki powstała dzięki optymalnemu doborowi materiałów, z uwzględnieniem wszechstronnego projektowania, integracji procesów technologicznych oraz wymagań swoistych dla miejsca wszczepienia. Dzięki takiemu kompleksowemu podejściu powstała proteza zastawkowa, charakteryzująca się doskonałą trwałością oraz niezrównanym efektem klinicznym w długiej skali czasowej, również w warunkach wysokiego ciśnienia przy wszczepieniu w miejsce zastawki mitralnej. Nie są znane. 4. OSTRZEŻENIA WYŁĄCZNIE DO JEDNOKROTNEGO UŻYCIA NIE STERYLIZOWAĆ PONOWNIE PROTEZY ZASTAWKOWEJ ŻADNĄ METODĄ. Poddanie biologicznej protezy zastawkowej lub opakowania działaniu promieniowania, pary wodnej, tlenku etylenu bądź innych chemicznych czynników wyjaławiających powoduje niezdatność protezy biologicznej do użycia. W celu lepszego zrozumienia naturalnej zmienności tkanki osierdzia opracowano własną technologię PeriMap, służącą do określenia grubości i topografii osierdzia. Grubość płatków określana jest dla poszczególnych rozmiarów zastawek, aby pomóc w zapewnieniu jednakowego działania w całym zakresie rozmiarów. NIE ZAMRAŻAĆ PROTEZY ZASTAWKOWEJ ANI NIE PODDAWAĆ JEJ DZIAŁANIU GORĄCA. Każda proteza biologiczna w pojemniku dostarczana jest w opakowaniu styropianowym, zawierającym wskaźnik temperatury, przeznaczony do monitorowania temperatury działającej na urządzenie podczas transportu. W przypadku gdy wskaźnik ten uległ aktywacji, nie używać protezy zastawkowej. Aby uzyskać dalsze instrukcje, należy przeczytać rozdział Opakowanie. Mocowanie tkanki zachodzi w nowoczesnym procesie mocowania Neutralogic. W procesie tym tkankę umieszcza się w kąpieli, w skład której wchodzi roztwór aldehydu glutarowego. Proteza biologiczna poddawana jest procesowi Edwards ThermaFix, w którym wykorzystywana jest obróbka cieplna tkanki aldehydem glutarowym, z użyciem alkoholu etylowego i polisorbatu-80 (substancja powierzchniowo czynna). Proteza biologiczna jest pakowana i poddawana ostatecznej sterylizacji w aldehydzie glutarowym. Wykazano, że aldehyd glutarowy zmniejsza antygenowość protez zastawkowych będących heteroprzeszczepami oraz zwiększa stabilność tkanek; jednak nie wykazano, aby sam aldehyd glutarowy wpływał ujemnie bądź dodatnio na tempo wapnienia protezy zastawkowej. OSTRZEŻENIE: Przyspieszone zużycie, spowodowane wapnieniem i zwyrodnieniem protezy biologicznej, może zachodzić w przypadku: • Zewnętrzna powierzchnia pojemnika nie jest jałowa i nie wolno jej umieszczać w jałowym polu operacyjnym. Biologiczna osierdziowa proteza zastawkowa Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Model 6900PTFX Mitral została zaprojektowana do wszczepiania w miejsce zastawki mitralnej. Dostępna jest w wyszczególnionych na ryc. 1 rozmiarach i średnicach pierścienia do wszywania. • Nie używać biologicznej protezy zastawkowej w przypadku stwierdzenia uszkodzenia plomby zabezpieczającej. • Nie używać biologicznej protezy zastawkowej w przypadku stwierdzenia przecieku lub uszkodzenia pojemnika ani wtedy, gdy roztwór aldehydu glutarowego nie pokrywa całkowicie protezy zastawkowej. • Przed wszczepieniem należy odpowiednio opłukać protezę solą fizjologiczną w celu zmniejszenia stężenia aldehydu glutarowego. • Nie poddawać protezy zastawkowej działaniu jakichkolwiek roztworów, związków chemicznych, antybiotyków itd., z wyjątkiem roztworu, w którym była przechowywana, lub jałowego roztworu soli fizjologicznej, gdyż może to skutkować nieodwracalnym uszkodzeniem tkanki płatków, niewidocznym gołym okiem. • Nie dopuszczać do wyschnięcia tkanki protezy zastawkowej. Musi ona być zawsze wilgotna. Utrzymywać wilgotność tkanki za pomocą irygacji jałowym roztworem soli fizjologicznej obu stron płatków zastawki. • dzieci, młodzieży lub młodych dorosłych; • pacjentów z zaburzeniami metabolizmu wapnia (np. w przewlekłej niewydolności nerek, nadczynności przytarczyc). 5. ŚRODKI OSTROŻNOSCI Elastyczny szkielet druciany protezy zastawkowej wykonano z materiału Elgiloy, pokrytego tkaniną poliestrową. Zaprojektowano go tak, aby był zgodny z ujściem i spoidłami w celu zmniejszenia naprężeń przy zamykaniu przy szczytach spoideł oraz wolnych brzegach płatków. Pasek materiału Elgiloy, przymocowany do paska folii poliestrowej, otacza podstawę szkieletu drucianego, stanowiąc podporę strukturalną ujścia i umożliwiając identyfikację radiologiczną. Do szkieletu drucianego przymocowany jest pierścień do wszywania, pokryty tkaniną policzterofluoroetylenową (PTFE). Pierścień do wszywania zawiera wkładki z gumy silikonowej oraz nietkanego poliestru. 9 • Nie przeprowadzać cewników ani przezżylnych elektrod rozrusznika przez protezę zastawkową, gdyż może to spowodować uszkodzenie tkanki. 6. ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE • Należy zachować ostrożność przy przeprowadzaniu narzędzi chirurgicznych przez zastawkę, aby uniknąć uszkodzenia tkanki płatków. • Należy zachować ostrożność przy wykonywaniu bezpośredniego i pośredniego masażu mięśnia sercowego u pacjentów z protezą zastawki mitralnej typu otwartego z uwagi na zwiększone ryzyko perforacji ściany komory. Przeprowadzono trzy (3) wieloośrodkowe prospektywne, nierandomizowane badania kliniczne z udziałem pacjentów z wszczepioną biologiczną osierdziową protezą zastawkową Carpentier-Edwards PERIMOUNT Model 6900 Mitral. Trzystu jeden (301) pacjentów poddanych było izolowanej protezoplastyce zastawki mitralnej (mitral valve replacement, MVR), a 62 pacjentów – podwójnej protezoplastyce zastawkowej (double valve replacement, DVR). Zastawka aortalna poddana była plastyce z zastosowaniem modelu aortalnego biologicznej protezy zastawkowej CarpentierEdwards PERIMOUNT. W pierwszym z badań pacjenci operowani byli w latach 1984–1986; w drugim z badań – w latach 1989–1994; w trzecim z badań – w latach 1996–1997. Pacjentów poddawano badaniu przedoperacyjnie, śródoperacyjnie/przy wypisie, rok po operacji, a później co rok. Zdarzenia niepożądane rejestrowano przez cały okres pooperacyjny. 6.1. Obserwowane zdarzenia niepożądane PRZESTROGA: Aldehyd glutarowy może powodować podrażnienia skóry, oczu, nosa i gardła. Unikać dłuższej lub wielokrotnej ekspozycji na roztwór lub wdychania jego oparów. Używać wyłącznie przy odpowiedniej wentylacji. W przypadku kontaktu ze skórą natychmiast spłukać powierzchnię wodą; w przypadku kontaktu z oczami jak najszybciej zasięgnąć porady lekarskiej. Aby uzyskać więcej informacji na temat ekspozycji na aldehyd glutarowy, należy przeczytać dokument Material Safety Data Sheet MSDI0424 (Karta bezpieczeństwa materiału MSDI0424), dostępny w firmie Edwards Lifesciences. W tabeli 1 przedstawiono obserwowane częstości wczesnych zdarzeń niepożądanych (≤30 dni dla zdarzeń związanych z zastawką), linearyzowane częstości dla zdarzeń późnych (>30 dni po operacji), oraz częstości aktuarialne zdarzeń niepożądanych na rok, 5 lat i 8 lat po operacji. Tabela 1. Obserwowane częstości zdarzeń niepożądanych, dotyczących MVR i DVR Wszyscy analizowani pacjenci: N = 363 Skumulowana liczba obserwacji: 1100 pacjentolat Zdarzenia wczesne Zdarzenia późne 1 Brak zdarzeń (%) [95% CI] 2 Powikłanie n % n %/ pacjentolat 1 rok (n = 287) 5 lat (n = 141) 8 lat (n = 18) Śmiertelność (wszyscy) 34 9.4 50 4.7 85.5 [81.8, 89.2] 75.4 [70.3, 80.6] 65.4 [57.6, 73.2] Śmiertelność (związana z zastawkami) 0 0 16 1.5 97.7 [96.0, 99.4] 95.3 [92.8, 97.8] 91.9 [87.5, 96.4] Usunięcie wszczepu 0 0 8 0.7 98.7 [98.0, 99.3] 96.7 [95.3, 98.0] 95.6 [93.9, 97.3] Powtórne operacje 2 0.6 12 1.1 97.1 [96.2, 98.1] 95.1 [93.6, 96.6] 93.0 [90.9, 95.1] Krwawienia związane z antykoagulantami 2 0.6 9 0.8 97.1 [95.2, 99.0] 97.1 [95.2, 99.0] 94.1 [88.2, 100] Zapalenie wsierdzia 1 0.3 3 0.3 99.0 [97.9, 100] 98.7 [97.4, 98.9] 98.7 [97.4, 98.9] Hemoliza 0 0.0 1 0.1 99.7 [99.0, 100] 99.7 [99.0, 100] 99.7 [99.0, 100] Dysfunkcja niestrukturalna 0 0.0 3 0.3 100 [100, 100] 99.3 [98.0, 100] 98.3 [95.9, 100] Przeciek okołozastawkowy (wszyscy) 1 0.3 5 0.5 98.4 [97.0, 99.8] 98.4 [97.0, 99.8] 97.3 [94.9, 99.8] Strukturalne uszkodzenie zastawki 0 0.0 5 0.5 100.0 [100, 100] 97.6 [95.2, 100] 92.8 [85.3, 100] Zakrzep z zatorami 5 1.4 8 0.7 97.5 [95.8, 99.2] 96.1 [93.8, 98.5] 96.1 [93.8, 98.5] Zakrzepica 0 0.0 0 0.0 100.0 [100, 100] 100.0 [100, 100] 100.0 [100, 100] 3 Zdarzenia związane z zastawkami Uwagi: 1. Częstości zdarzeń późnych obliczono jako częstości linearyzowane (%/pacjentolat) na podstawie 1072,5 późnych pacjentolat (>30 dni po zabiegu). 2. Częstości braku zdarzeń obliczono według metody Kaplana-Meiera. Do obliczenia błędu standardowego tych wartości przybliżonych użyto wzoru Greenwooda. 3. n = liczba zdarzeń. 10 długoterminowego ryzyka oraz wynikających z zabiegu korzyści dla pacjenta, w porównaniu z alternatywnymi metodami leczenia. Częstości objawów niepożądanych wyliczono na podstawie danych dotyczących 363 pacjentów z dziewięciu ośrodków. Skumulowana liczba obserwacji wynosiła 1100 pacjentolat ze średnim okresem obserwacji równym 3,0 roku (SD = 2,4 roku, zakres= od 0 do 8,2 roku). 8.1. Szczególne populacje pacjentów Zdarzenia niepożądane, potencjalnie związane z użyciem biologicznych protez zastawek serca, to: Bezpieczeństwo i skuteczność biologicznej osierdziowej protezy zastawkowej Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Model 6900PTFX Mitral nie zostały ustalone dla następujących szczególnych populacji z uwagi na brak badań w tych populacjach: • zgon • kobiety ciężarne; • zapalenie wsierdzia • matki karmiące; • hemoliza • • krwawienie (przeciek związany z antykoagulantami/lekami przeciwpłytkowymi lub inne) pacjenci z zaburzeniami metabolizmu wapnia (np. w przewlekłej niewydolności nerek lub nadczynności przytarczyc); 6.2. Potencjalne zdarzenia niepożądane • • dysfunkcja niestrukturalna (uwięźnięcie w blaszce miażdżycowej, tkance lub szwie; nieodpowiedni dobór rozmiaru albo pozycji wszczepienia lub inne) pacjenci z tętniakami lub chorobami zwyrodnieniowymi aorty (np. martwica torbielowata błony środkowej lub zespół Marfana); • dzieci, młodzież lub młodzi dorośli. • uszkodzenie strukturalne (wapnienie, zużycie, rozerwanie płatka, "pełzanie” stentu lub inne) 9. INFORMACJE DOTYCZĄCE UDZIELANIA PORAD DLA PACJENTÓW Zaleca się uważną i stałą obserwację lekarską po operacji (przynajmniej jedna wizyta lekarska rocznie), aby umożliwić rozpoznanie i właściwe leczenie powikłań związanych z zastawką, szczególnie wynikających z uszkodzenia materiału. • zator z zakrzepem • zakrzepica zastawki Inne zdarzenia niepożądane, związane z zastosowaniem biologicznej osierdziowej protezy zastawkowej Carpentier-Edwards PERIMOUNT Model 6900 Mitral, zebrane w literaturze i pochodzące z doniesień otrzymanych drogą systemu obsługi reklamacji firmy Edwards Lifesciences, to: stenoza, spowodowana niewydolnością zastawki fala zwrotna krwi, perforacja ściany komory przez pręty stentu, nieprawidłowa funkcja zastawki wskutek zwichrowania podczas implantacji bądź złamanie szkieletu drucianego ze stopu Elgiloy. U pacjentów z protezami biologicznymi istnieje większe ryzyko bakteriemii (np. przy zabiegach stomatologicznych). Należy udzielić im informacji o profilaktyce antybiotykowej. 10. DOSTAWA 10.1. Opakowanie Biologiczna proteza zastawkowa Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Model 6900PTFX Mitral dostarczana jest jako produkt jałowy i niepirogenny, opakowany w aldehydzie glutarowym, w plastikowym pojemniku, zaopatrzonym w plombę uszczelniającą. 7. BADANIA KLINICZNE Za punkty końcowe dotyczące bezpieczeństwa, poddane ocenie w badaniach prospektywnych, przyjęto powikłania. W celu potwierdzenia braku lub występowania pewnych powikłań wykonywano badania krwi. Wyniki dotyczące bezpieczeństwa przedstawiono powyżej, w tabeli 1. Punktami końcowymi dotyczącymi skuteczności były klasyfikacja czynnościowa według New York Heart Association (NYHA) oraz wyniki badań echokardiograficznych. Poniżej przedstawiono dane demograficzne pacjentów, przedoperacyjne oraz z okresu operacji, wraz z wynikami dotyczącymi skuteczności. (Patrz tabele od 2 do 5). Każdy pojemnik dostarczany jest w opakowaniu styropianowym, zawierającym wskaźnik temperatury, pozwalający stwierdzić, czy zastawka nie była narażona na działanie nadmiernych temperatur podczas transportu. Przy odbiorze należy natychmiast usunąć styropian i skontrolować wskaźnik. Ostrzeżenie: Przed wszczepieniem zastawki należy dokładnie sprawdzić, czy nie była ona narażona na działanie wysokiej temperatury lub czy nie ma innych uszkodzeń. 8. INDYWIDUALNE DOSTOSOWANIE LECZENIA Jeśli wskaźnik wykazuje, że podczas transportu zastawka podlegała działaniu wysokiej temperatury, nie używać protezy zastawkowej. W celu dokonania ustaleń dotyczących zwrotu, autoryzacji i wymiany należy skontaktować się z lokalnym dostawcą lub przedstawicielem firmy Edwards Lifesciences. Każda proteza zastawkowa zwracana do firmy powinna być przesłana w tym samym opakowaniu styropianowym, w którym została dostarczona. Biorcy wszczepów protez zastawek serca powinni kontynuować leczenie przeciwzakrzepowe (z wyjątkiem sytuacji gdy jest to przeciwwskazane) w pierwszym okresie po wszczepieniu – w każdym przypadku według oceny lekarza. Długoterminowa terapia antykoagulantami i/lub przeciwpłytkowa powinna być brana pod uwagę u pacjentów z poszerzeniem lewego przedsionka, wywiadem w kierunku incydentów zakrzepowych, przy braku rytmu zatokowego, obecności zwapnień ściany przedsionka bądź trzepotaniu lub migotaniu przedsionków. Z uwagi na biologiczne pochodzenie protezy oraz jej wrażliwość na fizyczne obchodzenie się i warunki otoczenia nie może ona być zwracana, z wyjątkiem sytuacji opisanych powyżej. Decyzja dotycząca zastosowania biologicznej protezy zastawkowej powinna ostatecznie zostać podjęta przez lekarza, w oparciu o indywidualne wskazania – po dokładnej ocenie krótko- i Uwaga: Produkt, co do którego zostanie ustalone, że poddany został zamrożeniu lub działaniu wysokiej temperatury po upływie 3 dni od 11 zwrócić, nie używając jej. Etykietę tę należy oderwać od protezy zastawkowej tuż przed wszczepieniem. otrzymania, będzie uznany za uszkodzony w wyniku działania czynników środowiskowych będących w zakresie kontroli klienta, a jego wymiana dokonana zostanie na koszt klienta. Uchwycić osłonkę plastikową (ryc. 4) i dalej obracać, pokonując opór do chwili, gdy pręt uchwytu osiągnie pozycję odblokowaną (ryc. 5a i 5b). Nacisnąć delikatnie uchwyt, tak aby pręt zablokował się w pozycji otwartej (ryc. 6). Pręt uchwytu powinien wystawać przez płatki, podczas gdy trzy (3) spoidła powinny być lekko odchylone w stronę centralnej części zastawki. Płatki są przejściowo zmarszczone przez obecność pręta uchwytu. Po usunięciu uchwytu po wszczepieniu płatki powracają do normalnej pozycji. Przestroga: Nie używać, jeśli pojemnik wykazuje ślady przecieku, uszkodzenia bądź gdy roztwór aldehydu glutarowego nie pokrywa całkowicie protezy biologicznej. 10.2. Przechowywanie Zaleca się przechowywanie w temperaturze od 10 do 25°C (od 50 do 77°F). Nie zamrażać protezy biologicznej ani nie poddawać działaniu wysokiej temperatury. Po przymocowaniu rękojeści nie należy jej zdejmować z uchwytu do momentu osadzenia zastawki w pierścieniu. Zaleca się kontrolę zapasu magazynowego i jego rotację w regularnych odstępach czasu, aby zapewnić, że protezy zastawkowe będą wszczepiane przed upływem daty ważności, podanej na etykiecie opakowania. Po umieszczeniu usunąć osłonkę, przytrzymując rękojeść i pociągając osłonkę tak, aby zdjąć ją z klipsu (ryc. 7). Usunąć klips, zsuwając go z uchwytu ruchem w bok (ryc. 8). Wyrzucić osłonę i klips. 11. INSTRUKCJA UŻYTKOWANIA Procedura płukania 11.1. Szkolenie lekarzy W jałowym polu operacyjnym przygotować dwa pojemniki do płukania, przy czym każdy z nich powinien zawierać co najmniej 500 ml jałowego roztworu soli fizjologicznej. Umieścić wyjętą protezę biologiczną w roztworze soli i upewnić się, że roztwór całkowicie pokrywa protezę i uchwyt. Nie płukać z dołączoną osłonką i klipsem. Po zanurzeniu zastawki i uchwytu powoli poruszać pojemnikiem (lub używając dołączonego uchwytu, delikatnie obracać zastawkę w obie strony) przez co najmniej 1 minutę w każdym z dwóch przygotowanych pojemników do płukania. Proteza biologiczna powinna pozostawać w drugim z pojemników do momentu, aż będzie gotowa do wszczepienia. Do wszczepiania biologicznej osierdziowej protezy zastawkowej Carpentier-Edwards nie jest wymagane specjalne szkolenie. PERIMOUNT Plus Model 6900PTFX Mitral. Techniki wszczepiania tych protez biologicznych są zbliżone do technik stosowanych przy wszczepianiu innych szkieletowych biologicznych protez zastawki mitralnej. 11.2. Instrukcje dotyczące obchodzenia się i przygotowania Proteza biologiczna, system podtrzymujący Tricentrix (ryc. 2) oraz roztwór aldehydu glutarowego są jałowe. Zewnętrzna powierzchnia pojemnika nie jest jałowa i nie można jej umieszczać w jałowym polu operacyjnym. Z zawartością pojemnika należy obchodzić się, stosując technikę aseptyczną, aby uniknąć skażenia. Przestroga: Unikać kontaktu tkanki lub roztworu do płukania z ręcznikami, serwetami lub innymi źródłami kłaczków lub cząstek, które mogą zostać przeniesione na tkankę. Skontrolować plombę uszczelniającą w celu sprawdzenia, czy pojemnik zawierający protezę biologiczną nie został uszkodzony lub nie był wcześniej otwierany. Usunąć plombę i przekręcić pokrywę w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, aby otworzyć pojemnik. Proteza biologiczna, osłona, klips oraz uchwyt wewnątrz pojemnika są jałowe. Przestroga: Nie dopuszczać do zetknięcia tkanki z dnem lub ścianami naczynia do płukania. Przestroga: Należy dopilnować, aby podczas płukania etykieta z numerem seryjnym nie stykała się z tkanką. Kontrola protezy i usunięcie etykiety z numerem seryjnym powinny mieć miejsce tuż przed wszczepieniem. Należy zwrócić szczególną uwagę na to, aby podczas usuwania etykiety z numerem seryjnym uniknąć nacięcia lub rozerwania materiału pierścienia do wszywania. Przestroga: Nie używać zastawki, jeśli była ona upuszczona, uszkodzona lub w jakikolwiek sposób narażona na niewłaściwe obchodzenie się. W przypadku uszkodzenia protezy biologicznej podczas wszczepiania, nie podejmować prób jej naprawy. 11.3. Wszczepienie urządzenia Przestroga: Nie dotykać części tkankowej protezy biologicznej narzędziami ani nie uszkadzać w żaden sposób tkanki zastawki. Nawet niewielka perforacja tkanki może z czasem ulec powiększeniu, powodując znaczne upośledzenie czynności zastawki. Ważnym elementem operacji protezoplastyki zastawek serca jest prawidłowy dobór rozmiaru protezy biologicznej. Należy dopilnować, aby użyta proteza nie była zbyt duża, ponieważ zastosowanie zbyt dużej protezy może być przyczyną zlokalizowanych naprężeń mechanicznych, powodujących uszkodzenie tkanek i przepływ fali zwrotnej przez zastawkę. Upewnić się, że rękojeść, Model 1111, wysterylizowano według instrukcji podanych w rozdziale 11.5. Jeśli jest jałowa, używając rękojeści Model 1111 lub 1126, połączyć rękojeść z uchwytem zastawki i przekręcić zgodnie z ruchem wskazówek zegara do oporu (ryc. 3), a następnie wyjąć cały układ (tj. osłonę plastikową, klips, integralny uchwyt i zastawkę) z pojemnika. Rozmiar protezy biologicznej, której użycie jest planowane, określa się za pomocą klasyfikatora mitralnego PERIMOUNT, Model 1169P. Sprawdzić, czy klasyfikator wysterylizowano według procedury zalecanej w rozdziale 11.5. Jeśli jest jałowa, włożyć rękojeść Model 1111 lub Model 1126 do klasyfikatora i przekręcać zgodnie z ruchem wskazówek zegara, aż do odczucia kontaktu rękojeści z klasyfikatorem. Wprowadzić klasyfikator Model 1169P do pierścienia zastawki. Klasyfikator powinien pasować luźno do pierścienia. Etykieta z numerem seryjnym jest przyszyta do pierścienia do wszywania każdej zastawki. Należy sprawdzić zgodność tego numeru seryjnego z numerem na pojemniku i karcie wszczepu; w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek niezgodności zastawkę należy 12 Podobnie jak inne biologiczne protezy zastawki mitralnej, zastawka mitralna PERIMOUNT zazwyczaj jest wszczepiana przy zastosowaniu zakładkowych szwów materacowych. Zakładki umieszcza się na powierzchni przedsionkowej lub komorowej pierścienia. 2. Po prawidłowym przecięciu wszystkich trzech (3) szwów mocujących usunąć układ uchwytu wraz ze szwami mocującymi z zastawki jako jedną część, używając jałowych rękawic lub zabezpieczonych kleszczyków. Podczas wszczepiania protezę biologiczną należy okresowo przemywać (co 1–2 minuty) z obu stron zastawki jałowym roztworem soli fizjologicznej, aby zapobiec wysychaniu tkanki. 3. Po zabiegu usunąć uchwyt i wyrzucić go. Podczas wprowadzania zastawki do pierścienia należy utrzymywać szwy silnie naprężone. Zapobiega to powstawaniu pętli szwów, mogących doprowadzić do uwięźnięcia płatka. To, wraz z w pełni wsuniętymi prętami szkieletu, gdy uchwyt protezy zastawkowej znajduje się na miejscu, pomaga we wprowadzeniu szwów na ich właściwej pozycje poza rozpórkami i na pierścień do wszywania. Wszelkie akcesoria dostarczane są jako niejałowe, z wyjątkiem układu uchwytu Tricentrix, dostarczanego w postaci jałowej i dołączonego do jałowej protezy biologicznej, oraz rękojeści Model 1126, dostarczanej w postaci jałowej i przeznaczonej do jednokrotnego użycia. Upewnić się o właściwej orientacji zastawki. Kontrastujące szwy znacznikowe na pierścieniu do wszywania oznaczają typową odległość międzyspoidłową, tak aby dwie podpórki spoidła były zorientowane ponad drogą wypływu z komory. W celu określenia właściwego rozmiaru biologicznej osierdziowej protezy zastawkowej Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Model 6900PTFX używać wyłącznie klasyfikatora mitralnego PERIMOUNT (Model 1169P) z dołączoną rękojeścią (rękojeść wielokrotnego użytku Model 1111 lub rękojeść jednorazowego użytku Model 1126) (ryc. 11). Klasyfikatory zastawkowe umożliwiają bezpośrednią obserwację pasowania w pierścieniu i dostarczane są w konfiguracji mitralnej dla każdego z dostępnych rozmiarów protezy biologicznej. 11.4. Akcesoria Klasyfikator Aby usunąć rękojeść przed zawiązaniem szwów, można wyjąć rękojeść i adapter jako jeden układ. Utrzymywać pozycję protezy w pierścieniu, delikatnie umieszczając kleszczyki lub rękę w rękawiczce na uchwycie, i przeciąć nić utrzymującą adapter przy rękojeści (ryc. 9), a następnie usunąć adapter wraz z rękojeścią jako jeden układ. Przestroga: Nie używać klasyfikatorów od innych producentów ani klasyfikatorów przeznaczonych do innych protez Edwards Lifesciences w celu określenia rozmiaru mitralnej biologicznej osierdziowej protezy zastawkowej Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Model 6900PTFX. Przestroga: W przypadku używania szwów pojedynczych istotne jest, aby przecinać szwy w blisko węzłów, tak aby eksponowane końcówki szwów nie stykały się z tkanką płatków. Przestroga: Unikać zapętlenia lub uwięźnięcia szwu wokół otwartych elementów szkieletu, wolnych prętów lub wsporników spoideł zastawki, co mogłoby zakłócać prawidłową pracę zastawki. System uchwytu i rękojeści Tricentrix Zespół uchwytu i rękojeści składa się z dwóch (2) elementów: zespołu uchwytu Tricentrix wraz z integralnym układem mocowania uchwytu, przytwierdzanym do protezy zastawkowej, z klipsem, osłoną i rękojeścią (Model 1111, 1126), mocowanym do uchwytu podczas zabiegu operacyjnego. Dla uniknięcia zapętlenia szwów istotne jest, aby pozostawić uchwyt na miejscu do momentu związania wszystkich węzłów. Jeśli jednak pozostawienie uchwytu na miejscu ogranicza pole widzenia chirurga, szwy przyległe do każdego z trzech prętów szkieletu muszą zostać związane przed przecięciem trzech nici utrzymujących uchwyt w celu usunięcia uchwytu. Jeśli szwy utrzymujące umieszczony uchwyt zostaną przecięte przed związaniem tych przylegających szwów, uchwyt nie będzie już zapobiegać zapętleniu szwów ponad elementami szkieletu zastawki. Należy zwracać szczególną uwagę na to, aby uniknąć zawiązania szwów ponad rogami nóżek uchwytu. Tabela 2. Przedoperacyjne dane demograficzne pacjentów Charakterystyka badania (N = 363; 1100 – całkowita liczba pacjentolat) Przed zawiązaniem każdego ze szwów zbadać płatki zastawki, utrzymując obydwa końce nici naprężone. Odkształcenie lub ruch płatków zastawki podczas tej czynności może świadczyć o zapętleniu szwu wokół pręta. Jeśli widoczny jest ruch płatków lub ich odkształcenie, należy zbadać pręt najbliżej szwu i zdjąć szew z pręta. Można wprowadzić lusterko chirurgiczne przez płatki zastawki w celu upewnienia się o prawidłowym umieszczeniu szwów. Zmienna Wiek w momencie wszczepienia Płeć Rozpoznanie/ etiologia W żadnym momencie podczas usuwania uchwytu nie wolno zmniejszyć naprężenia szwów, gdyż może to powodować tworzenie pętli na szwach i uwięźnięcie. Układ uchwytu usuwa się jako jedną część po zakończeniu lub podczas zakładania szwów w następujący sposób (ryc. 10): n % (n/N) 363 66.1 ± 10.7 Żeńska/męska Brak Stenoza Fala zwrotna Choroba mieszana 212/151 30 91 184 58 58.4%/41.6% 8.3% 25.1% 50.7% 16,0% Uwaga: 1. n = liczba pacjentów w każdej z kategorii; N = całkowita liczba pacjentów biorących udział w badaniu. 1. Przeciąć każdy z trzech (3) widocznych szwów, używając skalpela lub nożyczek wprowadzonych do kanału cięcia. Unikać przecięcia oraz uszkodzenia szkieletu protezy lub tkanki płatków podczas przecinania szwów. 13 1 Kategoria Średnia ± SD Tabela 3. Dane demograficzne pacjentów w momencie operacji Zmienna 2 Etiologia Kategoria Choroba reumatyczna serca Zwapnienia Zwyrodnienie Zapalenie wsierdzia Niepowodzenie dotyczące protezy biologicznej Choroba niedokrwienna serca Wady wrodzone Inne Zabiegi Brak 3 przeprowadzane CABG 2 równocześnie Rekonstrukcja zastawki trójdzielnej Wspomaganie balonem wewnątrzaortalnym 4 Rozrusznik Rekonstrukcja/wymiana ściany aorty Plastyka tętniaka Inne Stany istniejące Brak 2 5 uprzednio CAD /CABG Nadciśnienie Migotanie przedsionków 6 Przebyty MI Zaburzenia krążenia mózgowego Inne Rozmiar 25 zastawki (mm) 27 29 31 33 11.5. Sterylizacja akcesoriów Rękojeść Model 1126 dostarczana jest jako jałowa i przeznaczona jest tylko do jednokrotnego użycia. Rękojeść Model 1111 oraz klasyfikatory dostarczane są jako niejałowe i muszą być wysterylizowane przed użyciem. Rękojeść i klasyfikatory Model 1111 muszą być rozłożone, oczyszczone i ponownie wysterylizowane przed każdym użyciem. Należy sprawdzić, czy klasyfikatory nie wykazują oznak zużycia, takich jak stępienie, pęknięcia lub zarysowania. W przypadku stwierdzenia wyżej wymienionych uszkodzeń należy dokonać wymiany. Charakterystyka badania (N=363; – całkowita liczba pacjentolat) 1 n % (n/N) 135 82 50 39 15 37.2% 22.6% 13.8% 10.7% 4.1% 14 8 44 200 78 61 3.9% 2.2% 12.1% 55.1% 21.5% 16.8% 17 4.7% 6 5 1.7% 1.4% 4 31 122 72 61 53 45 36 234 22 110 137 81 13 1.1% 8.5% 33.6% 19.8% 16.8% 14.6% 12.4% 9.9% 64.5% 6.1% 30.3% 37.7% 22.3% 3.6% Przestroga: Nie sterylizować ponownie klasyfikatorów ani rękojeści Model 1111 w pojemnikach, w których zostały dostarczone. Akcesoria te można sterylizować ponownie przy zastosowaniu następujących zalecanych metod sterylizacji w autoklawie: I. Autoklaw grawitacyjny II. Próżnia wstępna a) Opakowany: Temperatura: 132°–137°C (270°–279°F) Czas ekspozycji: 10–15 minut a) Opakowany: Temperatura: 132°–137°C (270°–279°F) Czas ekspozycji: 3–4 minut b) Rozpakowany ("błyszczący”): Temperatura: 132°–137°C (270°–279°F) Czas ekspozycji: 3 minuty b) Rozpakowany ("błyszczący”): Temperatura: 132°–137°C (270°–279°F) Czas ekspozycji: 3 minuty Każdy ośrodek powinien stosować procedury z użyciem indykatorów biologicznych w celu określenia skuteczności procedury sterylizacji. 11.6. Zwrot protez biologicznych poddanych eksplantacji Firma Edwards Lifesciences jest zainteresowana otrzymywaniem biologicznych osierdziowych protez Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Model 6900PTFX Mitral po ich eksplantacji z ciała pacjenta. Przeprowadzone będą specjalistyczne badania, których wyniki w formie pisemnej zostaną przekazane lekarzowi po dokonaniu oceny. Aby uzyskać informacje dotyczące procedur zwrotu poddanych eksplantacji biologicznych osierdziowych protez Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Model 6900PTFX Mitral, należy skontaktować się z lokalnym przedstawicielem handlowym firmy Edwards Lifesciences. Aby uzyskać informacje dotyczące procedur zwrotu poddanych eksplantacji biologicznych osierdziowych protez Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Model 6900PTFX Mitral, należy skontaktować się z lokalnym przedstawicielem handlowym firmy Edwards Lifesciences. W takich okolicznościach nie jest konieczne zamrażanie. Uwagi: 1. n = liczba pacjentów w każdej z kategorii; N = całkowita liczba pacjentów biorących udział w badaniu 2. Może być więcej niż jeden na pacjenta 3. CABG = zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (Coronary Artery Bypass Graft) 4. Stały lub tymczasowy 5. CAD = choroba wieńcowa (Coronary Artery Disease) 6. MI = zawał serca (Myocardial Infarction) 12. INFORMACJE DLA PACJENTA 12.1. Informacje rejestracyjne Do każdego opakowania zawierającego protezę dołączono Kartę danych wszczepu w celu rejestracji pacjenta. Po wszczepieniu proszę wypełnić wszystkie wymagane informacje. Numer seryjny protezy zastawkowej podano na opakowaniu protezy i na etykiecie informacyjnej, dołączonej do protezy biologicznej. Jest on także podany na Karcie danych wszczepu. Następnie należy odesłać zaadresowaną część karty do naszego Rejestru wszczepów i pacjentów. Pozostałą część karty należy dostarczyć do szpitala lub 14 dołączyć do dokumentów chirurgicznych. Po potwierdzeniu odbioru przez nasz Rejestr wszczepów i pacjentów zostanie wydana pacjentowi karta identyfikacyjna, wielkości portfela. Pozwala ona pacjentowi na poinformowanie lekarza odnośnie do wszczepionego typu implantu, a w razie konieczności skorzystania z pomocy medycznej. W przypadku wyrzucenia protezy lub wymiany wcześniej wszczepionej protezy Edwards Lifesciences proszę przekazać informacji o tym fakcie do naszego Rejestru wszczepów i pacjentów. 12.3. Zgodność z badaniem magnetycznego rezonansu jądrowego (MRI) 12.2. Podręcznik dla pacjenta Ceny mogą ulec zmianie bez uprzedniego powiadomienia. Produkt ten wytwarzany jest i sprzedawany zgodnie z jednym lub więcej z następujących patentów w Stanach Zjednoczonych: 4,865,600; 4,885,005; 5,928,281; 5,961,549; 6,102,944; 6,214,054; 6,245,105; 6,378,221; 6,409,758; 6,413,275; 6,416,547; 6,547,827; oraz odpowiadające im numery patentów zagranicznych. Inne wnioski patentowe są w toku. Badanie MRI wykonywano u pacjentów z wszczepioną protezą biologiczną Edwards Lifesciences. Proteza ta nie posiada właściwości ferromagnetycznych. Badanie tego urządzenia w polu magnetycznym o wartości 1,5; 3,0 i 8,0 tesli wykazało, że jest ono bezpieczne i może być stosowane podczas badania MRI (magnetycznego rezonansu jądrowego). Materiały informacyjne dla pacjenta można uzyskać w firmie Edwards Lifesciences lub u lokalnego przedstawiciela klinicznego firmy Edwards. Tabela 4. Wyniki dotyczące skuteczności, skala czynnościowa NYHA Badania pooperacyjne Badanie przedoperacyjne 1 Skala czynnościowa NYHA n/N I 11/363 od 1 do 2 lat 5 lat % n/N % n/N % 3.0 120/268 44.8 40/129 31.0 II 73/363 20.1 90/268 33.6 25/129 19.4 III 192/363 52.9 15/268 5.6 1/129 0.8 IV 84/363 23.1 0/268 0.0 0/129 0.0 Nie dotyczy 3/363 0.8 43/268 16.0 63/129 48.8 Uwaga: 1. n = liczba pacjentów w każdej z kategorii; N = całkowita liczba pacjentów biorących udział w badaniu Tabela 5. Wyniki efektywne, wyniki hemodynamiczne Parametr 1 Wyniki według rozmiaru zastawki hemodynamiczny 25 mm 27 mm 2 29 mm 31 mm 33 mm 3 Wypis/wczesny okres pooperacyjny (n=130, 109 MVR i 21 DVR ) Średni gradient4 • średnia ± sd • min., maks n=3 n = 23 n = 36 n = 23 n=3 5.7 ± 1.2 4.2 ± 1.7 4.2 ± 1.7 3.6 ± 1.0 7.5 ± 5.8 3, 14 5, 7 2, 9 1, 8 2, 5 n=3 n = 17 n = 22 n = 25 n=5 1.5 2.9 ± 0.9 3.1 ± 0.9 2.5 ± 0.7 3.0 ± 1.2 1.5, 1.5 1.3, 4.1 1.4, 4.2 1.5, 3.8 1.6, 4.9 n=3 n = 28 n = 51 n = 40 n=8 0 3/3 (100%) 22/28 (79%) 36/51 (71%) 30/40 (75%) 4/8 (50%) 1+ 0/3 (0%) 5/28 (18%) 13/51 (25%) 7/40 (18%) 4/8 (50%) 2+ 0/3 (0%) 0/28 (0%) 1/51 (2%) 3/40 (7%) 0/8 (0%) 3+ 0/3 (0%) 0/28 (0%) 1/51 (2%) 0/40 (0%) 0/8 (0%) 4+ 0/3 (0%) 0/28 (0%) 0/51 (0%) 0/40 (0%) 0/8 (0%) 0/3 (0%) 1/28 (3%) 0/51 (0%) 0/40 (0%) 0/8 (0%) EOA5 • średnia ± sd • min., maks Fala zwrotna6 Nie dotyczy Ciąg dalszy tabeli 5 na następnej stronie. 15 Tabela 5. Wyniki efektywne, wyniki hemodynamiczne (ciąg dalszy) Parametr hemodynamiczny 25 mm 27 mm Wyniki według rozmiaru zastawki 29 mm 31 mm 33 mm n = 15 3.4 ± 1.2 2, 6 n = 13 2.8 ± 0.6 2, 3.8 n = 15 6/15 (40%) 8/15 (53%) 1/15 (7%) 0/15 (0%) 0/15 (0%) 0/15 (0%) n=5 4 ± 1.9 2, 7 n=5 2.9 ± 0.3 2.4, 3.3 n=6 4/6 (67%) 2/6 (33%) 0/6 (0%) 0/6 (0%) 0/6 (0%) 0/6 (0%) n=2 4±0 4, 4 n=2 2.6 ± 1 2, 3.3 n=2 1/2 (50%) 0/2 (0%) 1/2 (50%) 0/2 (0%) 0/2 (0%) 0/2 (0%) n = 47 3.5 ± 1.8 1, 10 n = 46 2.6 ± 0.5 1.1, 3.7 n = 51 36/51 (71%) 11/51 (21%) 4/51 (8%) 0/51 (0%) 0/51 (0%) 0/51 (0%) n = 27 3.1 ± 1.4 1, 7 n = 29 2.6 ± 0.7 1.1, 3.7 n = 29 17/29 (59%) 8/29 (27%) 2/29 (7%) 2/29 (7%) 0/29 (0%) 0/29 (0%) n=4 2.1 ± 0.5 1.5, 2.7 n=5 2.5 ± 0.5 2.1, 3.2 n=5 3/5 (60%) 1/5 (20%) 1/5 (20%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) n=5 5.1 ± 2.3 3, 8 n=4 2.9 ± 0.6 2.1, 3.5 n=5 2/5 (40%) 3/5 (60%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) n=0 N/A N/A n=0 N/A N/A n=0 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) n=0 N/A N/A n=0 N/A N/A n=0 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) Okres pooperacyjny od 3 do 6 miesięcy (n=49, 42 MVR i 7 DVR) Średni gradient n=5 n = 19 • średnia ± sd 6.4 ± 1.7 5.3 ± 5 • min., maks. 5, 9 2, 25 EOA n=5 n = 18 • średnia ± sd 2.9 ± 0.8 2.6 ± 0.7 • min., maks. 1.8, 3.6 1.5, 5 Fala zwrotna n=5 n = 21 0 3/5 (60%) 17/21 (81%) 1+ 0/5 (0%) 4/21 (19%) 2+ 1/5 (20%) 0/21 (0%) 3+ 0/5 (0%) 0/21 (0%) 4+ 1/5 (20%) 0/21 (0%) Nie dotyczy 0/5 (0%) 0/21 (0%) Okres pooperacyjny od 1 do 2 lat (n=131, 114 MVR i 17 DVR) Średni gradient n=3 n = 40 • średnia ± sd 5.2 ± 0.7 4.1 ± 1.6 • min., maks. 4.7, 6 1, 7 EOA n=2 n = 35 • średnia ± sd 1.8 ± 0.4 2.3 ± 0.6 • min., maks. 1.5, 2.0 1.2, 3.5 Fala zwrotna n=4 n = 42 0 2/4 (50%) 31/42 (74%) 1+ 1/4 (25%) 9/42 (21%) 2+ 1/4 (25%) 2/42 (5%) 3+ 0/4 (0%) 0/42 (0%) 4+ 0/4 (0%) 0/42 (0%) Nie dotyczy 0/4 (0%) 0/42 (0%) Okres pooperacyjny 5 lat (n=11, 9 MVR i 2 DVR) Średni gradient n=0 • średnia ± sd N/A • min., maks. N/A EOA n=0 • średnia ± sd N/A • min., maks. N/A Fala zwrotna n=0 0 0/0 (0%) 1+ 0/0 (0%) 2+ 0/0 (0%) 3+ 0/0 (0%) 4+ 0/0 (0%) Nie dotyczy 0/0 (0%) n=6 8.8 ± 8.1 4, 25 n=2 2.0 ± 1.5 1.0, 3.1 n=6 4/6 (66%) 1/6 (17%) 1/6 (17%) 0/6 (0%) 0/6 (0%) 0/6 (0%) Uwagi: 1. Badania hemodynamiczne wykonywano przy zastosowaniu transtorakalnej echokardiografii (TTE) oraz – w niektórych przypadkach – echokardiografii przezprzełykowej (TEE) 2. MVR – protezoplastyka zastawki mitralnej (mitral valve replacement) 3. DVR – protezoplastyka dwóch zastawek (double valve replacement) 4. Średni gradient w mmHg 2 5. EOA: Efektywne pole ujścia (Effective Orifice Area), cm 6. Fala zwrotna = brak, 0; łagodna, 1+; umiarkowana, 2+; umiarkowana/ciężka, 3+; ciężka, 4+ 16 2. INDIKÁCIE Slovensky Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus perikardiálna bioprotéza model 6900PTFX Mitrálna je určená pre pacientov, ktorí potrebujú výmenu vlastnej prirodzenej alebo protetickej mitrálnej chlopne. Návod na použitie 1. POPIS ZARIADENIA 3. KONTRAINDIKÁCIE Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus perikardiálna bioprotéza model 6900P Mitrálna je trojchlopňová, stentom podporovaná bioprotetická chlopňa, tvorená boviným perikardom, upevneným na pružnom ráme. Nie sú známe. PERIMOUNT: Prvá biomechanicky vyrobená chlopňa zahŕňa optimálne zvolený materiál, komplexný dizajn, integrované špecifické požiadavky na spracovanie a umiestnenie. Vďaka systematickému prístupu má chlopňa výnimočnú trvanlivosť a neprekonateľnú dlhodobú klinickú účinnosť, dokonca aj pod vysokým tlakom v mitrálnej polohe. CHLOPNE ŽIADNYM SPÔSOBOM NESTERILIZUJTE. Ak sa bioprotéza alebo nádoba vystaví vplyvu žiarenia, pary, etylén oxidu alebo iných chemických sterilizátorov, spôsobí nevhodnosť chlopne pre ďalšie použitie. 4. VAROVANIA LEN NA JEDNO POUŽITIE. CHLOPŇU NEZMRAZUJTE ANI NEVYSTAVUJTE EXTRÉMNE VYSOKÝM TEPLOTÁM. Každá bioprotéza sa v nádobe dodáva v styrofoam obale s tepelným indikátorom, určeným na monitorovanie teploty, ktorej je zariadenie vystavené počas prepravy. Ak sa indikátor aktivoval, chlopňu nepoužívajte. Ďalšie pokyny nájdete v časti Balenie. Kvôli lepšiemu pochopeniu prirodzených variácií tkaniva osrdcovníka bola vyvinutá patentovaná technológia PeriMap, ktorá charakterizuje hrúbku a topografiu osrdcovníka. Hrúbka listu je špecifická pre jednotlivé rozmery chlopní tak, aby bola zabezpečená rovnaká výkonnosť v rámci celého rozsahu veľkosti. VÝSTRAHA: Rýchlejšie opotrebovanie bioprotézy vplyvom kalcifikácie sa môže objaviť u: Tkanivo sa fixuje pomocou originálneho fixačného procesu Neutralogic, v ktorom sa položí do beztlakového kúpeľa s roztokom glutaraldehydu. Bioprotéza sa spracováva podľa procesu Edwards ThermaFix, ktorý zahŕňa tepelné spracovanie tkaniva glutaraldehydom a použitie etanolu a polysorbátu-80 (povrchové aktívne činidlo). Bioprotéza sa balí a v záverečnej fáze sterilizuje v glutaraldehyde. Ukazuje sa, že glutaraldehyd redukuje antigenicitu tkaniva transplantovaných chlopní a zvyšuje stabilitu tkaniva, avšak nepreukázalo sa, že by samostatný glutaraldehyd ovplyvnil alebo znížil rýchlosť kalcifikácie chlopne. • detí, dospievajúcich alebo mladých dospelých osôb • pacientov s abnormálnym metabolizmom vápnika (napr. chronické zlyhanie obličiek, hyperparatyroidizmus). 5. Upozornenia Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus perikardiálna bioprotéza Model 6900PTFX Mitrálna je určená pre mitrálnu polohu a je dostupná s našívacími krúžkami s priemerom a veľkosťou, ktoré sú uvedené na obrázku č. 1. Pružný rám alebo drôtená forma chlopne je vyrobená z materiálu Elgiloy a je pokrytá polyesterovou tkaninou. Je navrhnutá tak, aby sa prispôsobila v otvoroch a komisúrach a zmenšila záverečný náraz zaťaženia na hrotoch komisúr a voľnom okraji listov. Páska Elgiloy, pripevnená k priesvitnej polyesterovej páske obklopuje základňu drôteného rámu a poskytuje štrukturálnu podporu pre ústie a rádiologickú identifikáciu. Sutúrový krúžok, pokrytý polytetrafluoretylénovou (PTFE) tkaninou je pripevnený k drôtenému rámu. Sutúrový krúžok obsahuje zálisky zo silikónového kaučuku a nevlnitého polyesteru. Dve kontrastné značkovacie štruktúry sú umiestnené na našívacom krúžku. Tieto švy majú pomôcť pri správnej orientácii pri implantácii protézy. 17 • Vonkajšia časť obalu nie je sterilná a nesmie sa umiestniť do sterilného poľa. • Bioprotézu nepoužívajte, ak je plomba viditeľne poškodená. Nepoužívajte bioprotézu, ak nádoba tečie, ak je poškodená alebo ak roztok glutaraldehydu bioprotézu úplne nepokrýva. • Pred implantáciou sa zariadenie musí dôkladne prepláchnuť fyziologickým roztokom kvôli zníženiu koncentrácie glutaraldehydu. • Nevystavujte chlopňu pôsobeniu žiadnych roztokov, chemikálií, antibiotík apod. okrem roztoku na uchovávanie alebo sterilného fyziologického roztoku. V opačnom prípade sa list tkaniva môže neodvratne poškodiť (poškodenie nemusí byť viditeľné zrakom). • Dbajte, aby tkanivo chlopne nevyschlo. Chlopňa musí byť vždy vlhká. Vlhkosť tkaniva udržiavajte vlhčením sterilným fyziologickým roztokom po oboch stranách listu tkaniva. • Nepreťahujte katétre a vedenie transvenózneho stimulátora cez chlopňu, pretože by mohli poškodiť tkanivo. • Chirurgické nástroje preťahujte cez chlopňu veľmi opatrne, aby ste nepoškodili tkanivo. • Veľmi opatrne vykonávajte otvorenú i uzavretú masáž srdca na hrudníku pacientov s otvorenou vzpernou mitrálnou protézou kvôli zvýšenému riziku ventrikulárnej perforácie. UPOZORNENIE: Glutaraldehyd môže spôsobiť podráždenie pokožky, očí, nosa a hrdla. Vyhýbajte sa dlhodobému alebo opakovanému pôsobeniu alebo vdychovaniu roztoku. Používajte len v dostatočne vetranej miestnosti. V prípade kontaktu s pokožkou okamžite umyte postihnutú oblasť vodou, v prípade kontaktu s očami ihneď vyhľadajte lekársku pomoc. Viac informácií o vplyve glutaraldehydu nájdete v Údajoch o bezpečnosti materiálu MSDI0424 , ktoré sú k dispozícii u spoločnosti Edwards Lifesciences. Tristojeden (301) pacientov sa podrobilo izolovanej výmene mitrálnej chlopne (MVR) a 62 pacientov sa podrobilo dvojnásobnej výmene (DVR), pri ktorej bola chlopňa aorty nahradená modelom perikardiálnej bioprotézy Carpentier-Edwards PERIMOUNT pre aortu. V prvej štúdii sa implantácie uskutočnili v rokoch 1984 až 1986; v druhej štúdii v rokoch 1989 až 1994; v tretej štúdii sa implantácie uskutočnili v rokoch 1996 až 1997. Hodnotenie pacientov prebehlo pred operáciou, v rámci operácie/pri prepustení, po 1 roku a potom vždy raz za rok. Nepriaznivé reakcie sa vyskytli v pooperačnom období. 6. NEPRIAZNIVÉ REAKCIE Tabuľka 1 ukazuje pozorovanú rýchlosť skorých reakcií (≤30 dní pre nepriaznivé reakcie týkajúce sa chlopne), linearizované rýchlosti pre neskoré reakcie (>30 dní po operácii) a poistne matematické rýchlosti nepriaznivých reakcií 1, 5 a 8 rokov po operácii. 6.1. ZAZNAMENANÉ NEPRIAZNIVÉ REAKCIE Prebehli tri (3) viacstrediskové, nerandomizované prospektívne klinické štúdie s pacientmi s implantovanou perikardiálnou bioprotézou Carpentier-Edwards PERIMOUNT Model 6900 Mitrálna. Tabuľka 1: Zaznamenané rýchlosti nepriaznivých reakcií pre MVR a DVR Všetci analyzovaní pacienti: N = 363 Kumulatívne následná starostlivosť: 1100 pacientov-roky Skoré reakcie 3 Neskoré reakcie 1 Oslobodenie od reakcií (%) [95% CI] 2 % n %/pt-rk 1 rok (n = 287) 5 rokov (n = 141) 8 rokov (n = 18) 34 9.4 50 4.7 85.5 [81.8, 89.2] 75.4 [70.3, 80.6] 65.4 [57.6, 73.2] Úmrtnosť (týkajúca sa chlopne) 0 0 16 1.5 97.7 [96.0, 99.4] 95.3 [92.8, 97.8] 91.9 [87.5, 96.4] Explantáty 0 0 8 0.7 98.7 [98.0, 99.3] 96.7 [95.3, 98.0] 95.6 [93.9, 97.3] Opakované operácie 2 0.6 12 1.1 97.1 [96.2, 98.1] 95.1 [93.6, 96.6] 93.0 [90.9, 95.1] Krvácanie týkajúce sa antikoagulantov 2 0.6 9 0.8 97.1 [95.2, 99.0] 97.1 [95.2, 99.0] 94.1 [88.2, 100] Endokarditída 1 0.3 3 0.3 99.0 [97.9, 100] 98.7 [97.4, 98.9] 98.7 [97.4, 98.9] Komplikácia n Úmrtnosť (všetko) Reakcie týkajúce sa chlopne Hemolýza 0 0.0 1 0.1 99.7 [99.0, 100] 99.7 [99.0, 100] 99.7 [99.0, 100] Neštruktúrna dysfunkcia 0 0.0 3 0.3 100 [100, 100] 99.3 [98.0, 100] 98.3 [95.9, 100] Perivalvulárna netesnosť (všetky) 1 0.3 5 0.5 98.4 [97.0, 99.8] 98.4 [97.0, 99.8] 97.3 [94.9, 99.8] Deformácia štruktúry chlopne 0 0.0 5 0.5 100.0 [100, 100] 97.6 [95.2, 100] 92.8 [85.3, 100] Tromboembolizmus 5 1.4 8 0.7 97.5 [95.8, 99.2] 96.1 [93.8, 98.5] 96.1 [93.8, 98.5] Trombóza 0 0.0 0 0.0 100.0 [100, 100] 100.0 [100, 100] 100.0 [100, 100] Poznámky: 1. Rýchlosti neskorých reakcií boli vypočítané ako lineárne rýchlosti (%/pt-rk), založené na 1072,5 neskorých pacientov-rokov (>30 dní po operácii). 2. Rýchlosti oslobodenia od reakcie boli vypočítané pomocou Kaplan-Meierovej metódy. Na výpočet štandardných chýb týchto odhadov bol použitý vzorec Greenwood. 3. n = počet reakcií. 18 8.1. Špecifické populácie pacientov Rýchlosti nepriaznivých reakcií boli založené na výsledkoch 363 pacientov v deviatich centrách. Kumulatívna následná starostlivosť bola 1100 pacient-roky s priemerným následným výskytom 3,0 roky (SD = 2,4 roka, rozsah = 0 až 8,2 roka). Bezpečnosť a efektívnosť Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus perikardiálnej bioprotézy Model 6900PTFX Mitrálna nebola stanovená pre nasledujúce špecifické populácie, pretože v týchto populáciách nebola študovaná. 6.2. Možné nepriaznivé reakcie Nepriaznivé reakcie potenciálne pripisované použitiu bioprotetickej srdcovej chlopne zahŕňajú: • gravidné pacientky; • dojčiace matky; • smrť • • endokarditída pacienti s abnormálnym metabolizmom vápnika (napr. chronické zlyhanie obličiek, hyperparatyroidizmus); • hemolýza • pacienti s aneuryzmálnymi degeneratívnymi stavmi aorty (napr. cystická mediálna nekróza alebo Marfanov syndróm); • krvácanie (netesnosť spôsobená antikoagulantmi / antitrombocytárnou liečbou alebo iné) • deti, dospievajúci alebo mladé dospelé osoby. • neštruktúrne dysfunkcie (zachytenie pannom, tkanivom alebo sutúrou, nesprávna veľkosť alebo poloha alebo iné) 9. INFORMÁCIE PRE PACIENTOV • štruktúrne chyby (kalcifikácia, opotrebovanie, pretrhnutie listu, posúvanie stentu alebo iné) • tromboembolizmus • trombóza chlopne Dôkladná a neprerušovaná lekárska starostlivosť (najmenej raz do roka návšteva lekára) sa odporúča kvôli včasnej a správnej diagnóze komplikácií spôsobených chlopňou, najmä týkajúcich sa chýb materiálu. Pacientom s bioprotézou hrozí riziko bakteriémie (napr. vykonanie dentálnych zákrokov) a mala by sa im odporučiť profylaktická antibiotická liečba. Medzi ďalšie komplikácie spojené s použitím perikardiálnej bioprotézy Carpentier-Edwards PERIMOUNT Model 6900 Mitrálna, ktoré sú zhrnuté z literatúry a zo správ získaných prostredníctvom systému spracovania sťažností Carpentier-Edwards PERIMOUNT patria: stenóza, regurgitácia cez nevhodnú chlopňu, ventrikulárna perforácia kolíkmi stentu, nesprávna funkcia chlopne spôsobená deformáciou chlopne pri implantácii alebo zlomenie drôtenej formy Elgiloy. 10. SPÔSOB DODÁVKY 10.1. Balenie Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Perikardiálna bioprotéza Model 6900PTFX Mitrálna sa dodáva sterilná a v nepyrogénnom balení v glutaraldehyde, v plastovej nádobe na ktorej je plomba. Každá nádoba sa dodáva v styrofoam obale s tepelným indikátorom, ktorý určuje, či chlopňa nebola vystavená extrémnym teplotám počas prepravy. Po prevzatí dodávky okamžite odstráňte styrofam a skontrolujte indikátor. 7. KLINICKÉ ŠTÚDIE Konečné výsledky týkajúce sa bezpečnosti, zachytené v prospektívnych štúdiách boli komplikované; na potvrdenie neprítomnosti alebo prítomnosti určitých komplikácií boli použité analýzy krvi. Bezpečnostné výsledky sú zhrnuté v tabuľke 1 (vyššie). Konečné výsledky, týkajúce sa efektívnosti sú funkčnou klasifikáciou New York Heart Association (NYHA) a echokardiografické hodnotenia. Predoperačné a operačné údaje o pacientoch sú uvedené nižšie, za nimi nasledujú výsledky efektívnosti. (Pozri Tabuľky 2 až 5). VÝSTRAHA: Pred implantáciou sa musí skontrolovať, či chlopňa nebola vystavená extrémnym teplotám alebo inak poškodená. Ak indikátor ukazuje, že chlopňa bola počas prepravy vystavená extrémnym teplotám, chlopňu nepoužívajte. Kontaktujte miestneho dodávateľa alebo zástupcu spoločnosti Edwards Lifesciences a dohodnite sa na vrátení, autorizácii a výmene. Každá chlopňa, ktorá sa vracia spoločnosti musí byť zabalená v rovnakom styrofoam obale, v ktorom bola dodaná. 8. INDIVIDUALIZÁCIA LIEČBY Príjemcovia bioprotetickej chlopne srdca musia byť udržiavaní na antikoagulačnej liečbe, ak nie je kontraindikovaná, v počiatočných fázach po implantácii podľa individuálnych odporúčaní lekára. Dlhodobá antikoagulačná a/alebo /antitrombocytárna liečba sa musí zvažovať pre pacientov so zväčšenou ľavou predsieňou, históriou trombocytných komplikácií, absenciou sínusoidného rytmu, kalcifikáciou steny predsiene alebo s fibriláciou alebo flutterom siení. Kvôli biologickej podstate tejto bioprotézy a jej citlivosti k fyzickej manipulácii a podmienkam prostredia nemôže sa vrátiť, len za vyššie uvedených podmienok. Poznámka: Poškodenie produktu, ktorý bol vystavený mrazu alebo nadmernej teplote neskôr než 3 dni nasledujúce po prijatí zásielky bude považované za spôsobené podmienkami prostredia, ktoré môže ovplyvniť zákazník a produkt bude vymenený na náklady zákazníka. Ošetrujúci lekár musí v konečnom dôsledku prijať rozhodnutie o použití tkaniva chlopne na individuálnom základe, po starostlivom vyhodnotení krátkodobých a dlhodobých rizík a výhod pre pacienta v porovnaní s inými postupmi liečby. Upozornenie: Nepoužívajte bioprotézu, ak nádoba tečie, ak je poškodená alebo ak roztok glutaraldehydu bioprotézu úplne nepokrýva. 19 10.2. Uchovávanie Odporúčame uchovávať pri teplote 10°C až 25°C (50 až 77°F). Chlopňu nezmrazujte ani nevystavujte extrémne vysokým teplotám. Po umiestnení vyberte rukáv tak, že chytíte rukoväť a stiahnete rukáv z príchytky (Obrázok 7). Odstráňte príchytku tak, že ju stiahnete z držiaka v bočnom smere (Obrázok 8). Rukáv i príchytku je potrebné zlikvidovať. Odporúča sa obmieňať zásoby v pravidelných intervaloch, aby sa zabezpečilo použitie chlopní pred dátumom exspirácie, ktorý je vyznačený na štítku obalu. Postup pri oplachovaní V sterilnom operačnom poli pripravte dve oplachovacie nádržky, každú s obsahom minimálne 500 ml sterilného fyziologického roztoku. Umiestnite bioprotézu do fyziologického roztoku a skontrolujte, či sú protéza i držiak úplne ponorené. Nepreplachujte s pripojeným rukávom a príchytkou. Ak sú chlopňa a držiak ponorené, pomaly zatraste nádržkou (alebo použite pripojenú rukoväť a jemne zatočte chlopňou dopredu a dozadu) minimálne 1 minútu v každej z oboch dopredu pripravených oplachovacích nádržiek. Bioprotéza musí zostať až do implantácie v druhej oplachovacej nádržke. 11. NÁVOD NA POUŽITIE 11.1. Kvalifikácia lekára Implantácia Carpentier-Edwards Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus perikardiálna bioprotéza Model 6900PTFX Mitrálna nevyžaduje žiadne špeciálne školenie lekára. Techniky implantácie týchto bioprotéz sú podobné ako techniky pre akékoľvek iné mitrálne bioprotézy so stentom. Upozornenie: Dbajte na to, aby sa tkanivo ani roztok nedostali do kontaktu s uterákmi, plachtami alebo inými zdrojmi vlákien a častíc, ktoré by sa mohli preniesť na tkanivo. 11.2. Pokyny pre manipuláciu a prípravu Bioprotéza, systém držiaka Tricentrix (Obrázok 2) a glutaraldehydový roztok sú sterilné. Vonkajšia časť obalu nie je sterilná a nesmie sa umiestniť do sterilného poľa. S obsahom nádoby sa manipuluje aseptickým spôsobom kvôli prevencii kontaminácie. Upozornenie: Dbajte na to, aby sa tkanivo nedostalo do kontaktu s dnom alebo stenami oplachovacej nádržky. Upozornenie: Obzvlášť dbajte na to, aby sa štítok so sériovým číslom počas oplachovania nedostal do kontaktu s tkanivom. Skontrolujte plombu viečka a zistite, či prepravný obal bioprotézy nebol poškodený alebo predčasne otvorený. Odstráňte plombu, otočte viečkom proti smeru hodinových ručičiek a otvorte nádobu. Bioprotéza, rukáv, príchytka a držiak v obale sú sterilné. Kontrola chlopne a odstránenie štítka z protézy musí prebehnúť až tesne pred implantáciou. Štítok sa musí odstraňovať opatrne, aby sa nerozstrihol alebo neroztrhla tkanina stehového krúžku. Upozornenie: Nepoužívajte chlopňu, ak spadla, je poškodená alebo ak sa s ňou nejakým spôsobom nesprávne manipulovalo. Ak sa bioprotéza poškodí v priebehu implantácie, nesnažte sa ju opraviť. 11.3. Implantácia zariadenia Dôležitou súčasťou výmeny srdcovej chlopne je výber správnej veľkosti bioprotézy. Dbajte na to, aby nebola použitá príliš veľká chlopňa, pretože nadmerná veľkosť môže spôsobiť vysoko lokalizované mechanické tlaky s následným zlyhaním tkaniva a regurgitáciou chlopne. Upozornenie: Nemanipulujte nástrojmi s tkanivovými časťami bioprotézy, mohli by ste tkanivo poškodiť. Aj veľmi malá perforácia tkaniva sa časom môže zväčšiť a spôsobiť výrazné zníženie funkčnosti chlopne. Skontrolujte, či rukoväť, model 1111, bola sterilizovaná podľa pokynov v Časti 11.5. Ak je rukoväť sterilná, pomocou modelov 1111 alebo 1126 pripojte rukoväť k držiaku chlopne a otočte ním v smere hodinových ručičiek, kým nepocítite kladný odpor (Obrázok 3), potom odstráňte celú sústavu (t.j. plastový rukáv, príchytku, držiak spojený s chlopňou) z nádoby. Veľkosť bioprotézy sa určuje pomocou mitrálneho meradla PERIMOUNT, model 1169P. Skontrolujte, či je meradlo sterilizované podľa pokynov v Časti 11.5. Ak je sterilné, vložte rukoväť modelov 1111 alebo 1126 do meradla a otočte ním v smere hodinových ručičiek, kým nepocítite kladný odpor medzi rukoväťou a meradlom. Vložte model meradla 1169P do mitrálneho prstenca. Meradlo musí bez problémov zapadnúť do prstenca. K našívaciemu krúžku každej chlopne je stehmi pripevnený štítok s výrobným číslom. Sériové číslo musíte porovnať s číslom na nádobe a implantačnej kartičke; ak zistíte nejaké rozdiely, vráťte chlopňu nepoužitú. Štítok sa z protézy oddeľuje až tesne pred implantáciou. Podobne ako iné mitrálne bioprotézy, aj mitrálna chlopňa PERIMOUNT sa zvyčajne implantuje pomocou žinenkových stehov, stehy sa môžu umiestniť buď na predsieňovú alebo komorovú polohu prstenca. Držte plastový rukáv (Obrázok 4) a pokračujte v otáčaní proti odporu, kým sa kolík držiaka neodblokuje (Obrázok 5a a Obrázok 5b). Jemne zatlačte na rukoväť, kým kolík úplne nezapadne do určenej polohy (Obrázok 6). Kolík držiaka by mal preniknúť cez listy a súčasne tri (3) komisúry by sa mali jemne odchýliť smerom k stredu chlopne. Listy sa vďaka umiestneniu kolíka držiaka dočasne zvlnia. Keď sa držiak po implantácii vyberie, listy sa vrátia do pôvodnej polohy. Počas implantácie sa bioprotéza musí pravidelne preplachovať (každú 1 až 2 minúty) sterilným fyziologickým roztokom po oboch stranách chlopne kvôli udržaniu vlhkosti tkaniva. Pri spúšťaní chlopne do prstenca sa musí udržiavať správne napätie stehov kvôli prevencii vzniku previsov, ktoré by sa mohli zachytiť za chlopňu. Toto spolu s úplne zatiahnutými kolíkmi stentu, keď je držiak chlopne na mieste, pomáha viesť stehy do správnej polohy za rozpery a na našívací krúžok. Rukoväť sa po pripojení z držiaka nesmie odstrániť, kým chlopňa nie je umiestnená v prstenci. 20 11.4. Príslušenstvo Skontrolujte správnu orientáciu chlopne. Kontrastné značky stehov v našívacom krúžku označujú typickú vzdialenosť medzi komisúrami, takže dve podpery komisúr musia byť orientované tak, aby preklenuli trakt komorového prietoku. Všetky časti príslušenstva sa dodávajú nesterilné, s výnimkou systému držiaka Tricentrix, ktorý sa dodáva sterilný spolu so sterilnou bioprotézou a rukoväťou modelu 1126, ktorá sa dodáva sterilná a je určená len na jedno použitie. Ak chcete držiak odstrániť pred podväzovaním stehov, držiak a rukoväť sa môžu odstrániť ako celok. Udržiavajte polohu chlopne v prstenci tak, že jemne položíte kliešte alebo ruky v rukaviciach na držiak, odrežete pripájaciu nitku adaptéra rukoväťou (Obrázok 9) a vyberiete adaptér a rukoväť ako jednu jednotku. Meradlo Používajte len mitrálne meradlo PERIMOUNT (model 1169P) s pripojenou rukoväťou (model 1111 opätovne použiteľná rukoväť alebo model 1126 rukoväť na jedno použitie) na určenie vhodnej veľkosti Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus perikardiálnej bioprotézy model 6900PTFX (Obrázok 11). Meradlá chlopní umožňujú priame sledovanie vhodnosti chlopne v prstenci a dodávajú sa v mitrálnej konfigurácii pre každú dostupnú veľkosť bioprotézy. Upozornenie: Ak používate prerušované stehy, je dôležité odstrihnúť ich blízko uzlov a skontrolovať, či sa prebytočný šicí materiál nedostane do kontaktu s tkanivom listov. Upozornenie: Dbajte na to, aby sa stehy neomotali a nezachytili okolo otvorených mriežok, voľných rozpier alebo podpier komisúr chlopne, pretože by ovplyvnili správnu funkciu chlopne. Upozornenie: Nepoužívajte meradlá od iných výrobcov alebo meradlá pre iné protézy Edwards Lifesciences na meranie Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus perikardiálnej bioprotézy Model 6900PTFX Mitrálnej. Ak chcete zabrániť uvoľneniu stehu, musíte ponechať držiak na mieste, kým nie sú založené všetky uzly. Ak však ponechaný držiak prekáža chirurgovi vo vyhľade, musia sa stehy susediace s každým z troch postov stentu podviazat pred odstrihnutím troch pripájacích nitiek držiaka kvôli vytiahnutiu držiaka. Ak sa pripájacie nitky umiestneného držiaka odstrihnú pred podviazaním susedných sutúr, držiak už nebude bránit uvoľneniu sutúr v okolí kolíkov stentu. Predovšetkým dbajte na to, aby sutúry neboli podviazané vo vrcholoch rohov nožičiek držiaka. Systém držiaka Tricentrix a rukoväte Sústava držiak/rukoväť sa skladá z dvoch (2) komponentov: systém držiaka Tricentrix s integrovaným pripojením držiaka, ktorý je pripevnený k chlopni, spolu s príchytkou, rukávom a rukoväťou (Model 1111, 1126), ktorá je k držiaku pripojená počas operácie. Pred podviazaním každého stehu skontrolujte listy chlopne a súčasne držte napnuté oba pramene stehu. Deformácia alebo pohyb listov chlopne počas tohto úkonu naznačujú, že steh sa otočil okolo rozpery. Ak spozorujete pohyb listov alebo deformáciu, skontrolujte rozperu, ktorá je najbližšie k stehu a stiahnite steh z rozpery. Cez listy chlopne môžete umiestniť chirurgické zrkadlo kvôli zabezpečeniu správneho umiestnenia stehu. Premenné V priebehu vyberania držiaka sa napnutie sutúr nikdy nesmie uvoľniť, pretože by sa mohli vytvoriť slučky na sutúrach a spôsobiť zachytenie. Vek pri implantácii Pohlavie Diagnóza/Etiológia Tabuľka 2: Údaje o pacientoch pred operáciou Systém držiaka sa odstraňuje ako jednotka po ukončení alebo v priebehu stehovania, ako ukazuje nasledujúci obrázok (Obrázok 10): 1. Odstrihnite každú z troch (3) exponovaných sutúr pomocou skalpela alebo nožníc, umiestnených v strihacom kanáli. Pri strihaní sutúr dbajte, aby ste neprestrihli alebo nepoškodili stent alebo tkanivo listov. Kategória Priemer ± SD Ženské/Mužské Žiadne Stenóza Regurgitácia Viacero chorôb Poznámka: 1. n = počet pacientov v každej kategórii; N = celkový počet pacientov v štúdii. 2. Ak ste dôkladne odstrihli všetky tri (3) pripojovacie stehy, odstráňte rukami v sterilných rukaviciach alebo chránenými kliešťami systém držiaka pozdĺž pripevňovacích stehov z chlopne ako jednotku. 3. Po operácii držiak vyberte a zlikvidujte. 21 Charakteristiky štúdie (N=363; 1100 celkom pt-rk.) 1 n % (n/N) 363 212/151 30 91 184 58 66.1 ± 10.7 58.4%/41.6% 8.3% 25.1% 50.7% 16.0% 11.5. Sterilizácia príslušenstva Tabuľka 3: Údaje o pacientoch pri operácii Premenné 2 Etiológia Súčasné 2 postupy Dopredu existujúce 2 podmienky Veľkosť chlopne (mm) Kategória Reumatické ochorenie srdca Kalcifikácia Degenerácia Endokarditída Zlyhanie bioprotézy Ischemické ochorenie srdca Kongenitálne abnormality Iné Žiadne 3 CABG Trikuspidálna úprava Intraaortová balónová pumpička 4 Pacemaker Úprava/nahradenie aorty Úprava aneuryzmy Iné Žiadne 5 CAD /CABG Hypertenzia Fibrilácia predsiene 6 Predchádzajúce MI Cerebrovaskulárne ochorenia Iné 25 27 29 31 33 Rukoväť Modelu 1126 sa dodáva sterilná a je určená len na jedno použitie. Rukoväť model 1111 a meradlá sa dodávajú v nesterilnom stave a pred každým použitím sa musia sterilizovať. Rukoväť model 1111 a meradlá sa musia rozložiť, vyčistiť a opakovane sterilizovať pred každým použitím. Je potrebné skontrolovať opotrebovanie meradiel, napr. otupenie, popraskanie alebo porušenie. V prípade, že je meradlo poškodené, musí sa vymeniť. Charakteristiky štúdie (N=363; 1100 celkom pt-rk.) 1 n % (n/N) 135 82 50 39 15 14 8 44 200 78 61 17 6 5 4 31 122 72 61 53 45 36 234 22 110 137 81 13 37.2% 22.6% 13.8% 10.7% 4.1% 3.9% 2.2% 12.1% 55.1% 21.5% 16.8% 4.7% 1.7% 1.4% 1.1% 8.5% 33.6% 19.8% 16.8% 14.6% 12.4% 9.9% 64.5% 6.1% 30.3% 37.7% 22.3% 3.6% Upozornenie: Nesterilizujte meradlá alebo rukoväte Model 1111 v prepravkách, v ktorých sa dodávajú. Príslušenstvo sa môže sterilizovať odporúčanými metódami sterilizácie v autokláve: I. Autokláv s gravitačným vytláčaním II. Prevákuum a) Zabalené: Teplota: 132°-137°C (270°-279°F) Doba pôsobenia: 10-15 minúty a) Zabalené: Teplota: 132°-137°C (270°-279°F) Doba pôsobenia: 3-4 minúty b) Nezabalené ("flash"): Teplota: 132°-137°C (270°-279°F) Doba pôsobenia: 3 minúty b) Nezabalené ("flash"): Teplota: 132°-137°C (270°-279°F) Doba pôsobenia: 3 minúty Každé zdravotnícke zariadenie musí používať postupy stanovenia účinnosti sterilizácie, vrátane biologických testov. 11.6. Vrátenie explantovaných bioprotéz Spoločnosť Edwards Lifesciences má záujem o vrátenie použitých Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus perikardiálnych bioprotéz Model 6900PTFX Mitrálnych. Prebehnú špecifické štúdie a po ich ukončení lekári dostanú písomnú správu o výsledkoch. Obráťte sa na miestneho predajcu pre kliniky spoločnosti Edwards Lifesciences o postupe vrátenia použitých Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus perikardiálnych bioprotéz Model 6900PTFX Mitrálnych. Je dôležité, aby explantáty boli okamžite po výbere uložené do kontajnera s 10% formalínom alebo 2% glutaraldehydom. Zmrazenie nie je za takýchto podmienok potrebné. Poznámky: 1. n = počet pacientov v každej kategórii N = celkový počet pacientov v štúdii. 2. Môže byť viac než jedna na pacienta 3. CABG = Bypass transplantát koronárnej artérie 4. Stály alebo dočasný 5. CAD = Ochorenie koronárnej artérie 6. MI = Infarkt myokardu 12. INFORMÁCIE PRE PACIENTOV 12.1. Informácie o registrácii V každom balení zariadenia sa nachádza Kartička s implantačnými údajmi na registráciu pacienta. Po implantácii vyplňte prosím všetky požadované informácie. Sériové číslo chlopne je uvedené na balení a na identifikačnom štítku, pripojenom k bioprotéze a je tiež predtlačené na Kartičke s implantačnými údajmi. Časť karty s vopred vyplnenou adresou zašlite do nášho Registra pacientov s implantátom. Zostávajúca časť karty je určená pre záznamy nemocnice a chirurga. Na základe potvrdenia nášho Registra sa pre každého pacienta pripraví identifikačná karta veľkosti peňaženky. Pomocou tejto karty môžu pacienti informovať ošetrujúceho lekára alebo zdravotníka o type implantátu. Po odstránení chlopne alebo výmene predchádzajúceho zariadenia Edwards Lifesciences oznámte prosím tieto informácie do Registra pacientov s implantátmi. 22 12.2. Príručka pre pacienta Zmena ceny modelov je vyhradená bez upozornenia. Tento produkt sa vyrába a predáva na základe jedného alebo viacerých patentov prihlásených v Spojených štátoch amerických : 4,865,600; 4,885,005; 5,928,281; 5,961,549; 6,102,944; 6,214,054; 6,245,105; 6,378,221; 6,409,758; 6,413,275; 6,416,547; 6,547,827; a príslušné patenty v zahraničí. Ďalšie patenty sú očakávané. Informačné materiály pre pacientov získate od spoločnosti Edwards Lifesciences alebo predajcu pre kliniky vo vašom regióne. 12.3 Kompatibilita so zobrazením magnetickej rezonancie (MRI) MRI prebehla na pacientoch s bioprotézami Edwards Lifesciences a táto chlopňa nie je feromagnetická. Testovanie tohto zariadenia v magnetickom poli 1,5 a 3,0 a 8,0 Tesla ukázalo, že zariadenie je bezpečné a kompatibilné počas postupov MRI (zobrazenie magnetickej rezonancie). Tabuľka 4: Výsledky účinnosti, funkčnosť NYHA Pooperačné hodnotenie Predoperačné hodnotenie 1 až 2 roky 1 Trieda funkčnosti NYHA n/N I 11/363 5 rokov % n/N % n/N % 3.0 120/268 44.8 40/129 31.0 II 73/363 20.1 90/268 33.6 25/129 19.4 III 192/363 52.9 15/268 5.6 1/129 0.8 IV 84/363 23.1 0/268 0.0 0/129 0.0 Nie je k dispozícii 3/363 0.8 43/268 16.0 63/129 48.8 Poznámka: 1. n = počet pacientov v každej kategórii; N = celkový počet pacientov v štúdii. Tabuľka 5: Výsledky účinnosti, hemodynamické výsledky Hemodynamické 1 Výsledky veľkosti chlopne parametre 25 mm 27 mm 2 29 mm 31 mm 33 mm 3 Deformácie/Skoré následné implantácie (n=130, 109 MVR a 21 DVR ) Priemerný gradient • priemer ± sd • min, max 5 EOA • priemer ± sd 4 n=3 n = 23 n = 36 n = 23 n=3 5.7 ± 1.2 4.2 ± 1.7 4.2 ± 1.7 3.6 ± 1.0 7.5 ± 5.8 5, 7 2, 9 1, 8 2, 5 3, 14 n=1 n = 17 n = 22 n = 25 n=5 1.5 2.9 ± 0.9 3.1 ± 0.9 2.5 ± 0.7 3.0 ± 1.2 1.5, 1.5 1.3, 4.1 1.4, 4.2 1.5, 3.8 1.6, 4.9 n=3 n = 28 n = 51 n = 40 n=8 0 3/3 (100%) 22/28 (79%) 36/51 (71%) 30/40 (75%) 4/8 (50%) 1+ 0/3 (0%) 5/28 (18%) 13/51 (25%) 7/40 (18%) 4/8 (50%) 2+ 0/3 (0%) 0/28 (0%) 1/51 (2%) 3/40 (7%) 0/8 (0%) 3+ 0/3 (0%) 0/28 (0%) 1/51 (2%) 0/40 (0%) 0/8 (0%) 4+ 0/3 (0%) 0/28 (0%) 0/51 (0%) 0/40 (0%) 0/8 (0%) 0/3 (0%) 1/28 (3%) 0/51 (0%) 0/40 (0%) 0/8 (0%) • min, max Regurgitácia 6 Nie je k dispozícii Tabuľka 5 pokračuje na nasledujúcej strane. 23 Tabuľka 5: Výsledky účinnosti, hemodynamické výsledky (Pokračovanie) Hemodynamické parametre 25mm 27mm Výsledky veľkosti chlopne 29mm 31mm 33mm 3-6 mesačný poimplantačný interval (n=49, 42 MVR a 7 DVR) Priemerný gradient n=5 n = 19 • priemer ± sd 6.4 ± 1.7 5.3 ± 5 • min, max 5, 9 2, 25 EOA n=5 n = 18 • priemer ± sd 2.9 ± 0.8 2.6 ± 0.7 • min, max 1.8, 3.6 1.5, 5 Regurgitácia n=5 n = 21 0 3/5 (60%) 17/21 (81%) 1+ 0/5 (0%) 4/21 (19%) 2+ 1/5 (20%) 0/21 (0%) 3+ 0/5 (0%) 0/21 (0%) 4+ 1/5 (20%) 0/21 (0%) Nie je k dispozícii 0/5 (0%) 0/21 (0%) 1-2 mesačný poimplantačný interval (n=131, 114 MVR a 17 DVR) Priemerný gradient n=3 n = 40 • priemer ± sd 5.2 ± 0.7 4.1 ± 1.6 • min, max 4.7, 6 1, 7 EOA n=2 n = 35 • priemer ± sd 1.8 ± 0.4 2.3 ± 0.6 • min, max 1.5, 2.0 1.2, 3.5 Regurgitácia n=4 n = 42 0 2/4 (50%) 31/42 (74%) 1+ 1/4 (25%) 9/42 (21%) 2+ 1/4 (25%) 2/42 (5%) 3+ 0/4 (0%) 0/42 (0%) 4+ 0/4 (0%) 0/42 (0%) Nie je k dispozícii 0/4 (0%) 0/42 (0%) n = 15 3.4 ± 1.2 2, 6 n = 13 2.8 ± 0.6 2, 3.8 n = 15 6/15 (40%) 8/15 (53%) 1/15 (7%) 0/15 (0%) 0/15 (0%) 0/15 (0%) n=5 4 ± 1.9 2, 7 n=5 2.9 ± 0.3 2.4, 3.3 n=6 4/6 (67%) 2/6 (33%) 0/6 (0%) 0/6 (0%) 0/6 (0%) 0/6 (0%) n=2 4±0 4, 4 n=2 2.6 ± 1 2, 3. n=2 1/2 (50%) 0/2 (0%) 1/2 (50%) 0/2 (0%) 0/2 (0%) 0/2 (0%) n = 47 3.5 ± 1.8 1, 10 n = 46 2.6 ± 0.5 1.1, 3.7 n = 51 36/51 (71%) 11/51 (21%) 4/51 (8%) 0/51 (0%) 0/51 (0%) 0/51 (0%) n = 27 3.1 ± 1.4 1, 7 n = 29 2.6 ± 0.7 1.1, 3.7 n = 29 17/29 (59%) 8/29 (27%) 2/29 (7%) 2/29 (7%) 0/29 (0%) 0/29 (0%) n=4 2.1 ± 0.5 1.5, 2.7 n=5 2.5 ± 0.5 2.1, 3.2 n=5 3/5 (60%) 1/5 (20%) 1/5 (20%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) 5 ročný poimplantačný interval (n=11, 9 MVR a 2 DVR) Priemerný gradient n=0 n=6 • priemer ± sd N/A 8.8 ± 8.1 • min, max N/A 4, 25 EOA n=0 n=2 • priemer ± sd N/A 2.0 ± 1.5 • min, max N/A 1.0, 3.1 Regurgitácia n=0 n=6 0 0/0 (0%) 4/6 (66%) 1+ 0/0 (0%) 1/6 (17%) 2+ 0/0 (0%) 1/6 (17%) 3+ 0/0 (0%) 0/6 (0%) 4+ 0/0 (0%) 0/6 (0%) Nie je k dispozícii 0/0 (0%) 0/6 (0%) n=5 5.1 ± 2.3 3, 8 n=4 2.9 ± 0.6 2.1, 3.5 n=5 2/5 (40%) 3/5 (60%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) 0/5 (0%) n=0 N/A N/A n=0 N/A N/A n=0 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) n=0 N/A N/A n=0 N/A N/A n=0 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) 0/0 (0%) Poznámky: 1. Hemodynamické hodnotenie prebehlo pomocou hrudníkovej echokardiografie (TTE) a v niektorých prípadoch transezofágovej echokradiografie (TEE). 2. MVR = výmena mitrálnej chlopne 3. DVR = dvojnásobná výmena mitrálnej chlopne 4. Priemerný gradient v mmHg 2 5. EOA: Efektívna oblasť ústia cm 6. Regurgitácia = žiadna, 0; slabá, 1+; stredná, 2+; stredná/silná, 3+; silná, 4+ 24 Figure / Rycina / Obrázok 1 Nominal Specifications (mm) EN Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus Bioprosthesis, Model 6900PTFX Mitral Size C EF A B D CP1078 25 mm 27 mm 29 mm 31 mm 33 mm A. Stent Diameter (Wireform) 25 27 29 31 31 B. External Stent Post Diameter (Base) 28.0 29.5 31.5 33.5 33.5 C. External Stent Post Diameter (Tip) 29 31 34 35 35 D. External Sewing Ring Diameter 34 36 39 41 43 E. Ventricular Projection 12 13 14 14 15 F. Total Profile Height 17 18 19 20 20 Specyfikacja nominalna (mm) PL Biologiczna osierdziowa proteza zastawkowa Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus, Model 6900PTFX Mitral Rozmiar C EF A B D CP1078 25 mm 27 mm 29 mm 31 mm A. Średnica stentu (szkielet) 25 27 29 31 33 mm 31 B. Średnica zewnętrzna podstawki stentu (podstawa) 28.0 29.5 31.5 33.5 33.5 C. Średnica zewnętrzna podstawki stentu (szczyt) 29 31 34 35 35 D. Średnica zewnętrzna pierścienia do wszywania 34 36 39 41 43 E. Część wewnątrzkomorowa 12 13 14 14 15 F. Całkowita wysokość profilu 17 18 19 20 20 Nominálne špecifikácie (mm) SK Carpentier-Edwards PERIMOUNT Plus perikardiálna bioprotéza Model 6900PTFX Mitrálna Veľkosť C A. Priemer stentu (drôtená forma) EF A B D CP1078 25 mm 27 mm 29 mm 31 mm 33 mm 25 31 27 29 31 B. Vonkajší priemer kolíka stentu (základňa) 28.0 29.5 31.5 33.5 33.5 C. Vonkajší priemer kolíka stentu (hrot) 31 34 35 35 29 D. Vonkajší priemer našívacieho krúžku 34 36 39 41 43 E. Ventrikulárna projekcia 12 13 14 14 15 F. Celková výška profilu 17 18 19 20 20 25 CP1083-13 Valve Zastawka Chlopňa Adapter Adapter Adaptér Holder Uchwyt Držiak Post Pręt Kolík Clip Klips Svorka Sleeve Osłona Rukáv Figure / Rycina / Obrázok 2 26 Handle Rękojeść Rukoväť CP1083-14 Figure / Rycina / Obrázok 3 CP1083-15 Figure / Rycina / Obrázok 4 27 Locked / Zablokowany / Zablokovaný Unlocked / Odblokowany / Odblokovaný CP1083-16 Figure / Rycina / Obrázok 5a CP1083-17 Figure / Rycina / Obrázok 5b CP1083-18 Figure / Rycina / Obrázok 6 CP1083-19 Figure / Rycina / Obrázok 7 28 CP1083-20 CP1083-11 Figure / Rycina / Obrázok 8 Figure / Rycina / Obrázok 9 CP1083-12 CP1036-41 Figure / Rycina / Obrázok 11 Figure / Rycina / Obrázok 10 29 Symbol Legend • Legenda k symbolům • Jelmagyarázat • Objaśnienia symboli • Vysvetlivky symbolov • ßíáêáò Óõìâüëùí English Česky Magyar Polski Slovensky EëëçíéêÜ REF Catalogue Number Katalogové číslo Katalógusszám Numer katalogowy Katalógové číslo Áñéèìüò Êáôáëüãïõ ! Attention, See Instructions for Use Upozornění, viz návod k použití Figyelem! Lásd a használati utasítást. Uwaga, prosimy o zapoznanie się z instrukcją użytkowania Pozor, pozrite si návod na používanie ñïóï÷˚, Âë˙∂å Ïäçãßåò ˘ñ˚óçò 2 For Single Use Only Pouze pro jedno použití Egyszeri használatra Wyłącznie do jednorazowego użytku Iba na jedno použitie Ãéá Ìéá Ìüíï ˘ñ˚óç # Quantity Množství Mennyiség Liczba Množstvo ïóüôçôá LOT Lot Number Číslo šarže Tételszám Numer serii Identifikačné číslo Áñéèìüò áñôßäáò Use By Použijte do Szavatossági idő Zużyć przed Použiť do ˘ñçóéìï∂ïé˚óôå ñéí Á∂ü STERILE Sterile Sterilní Steril Jałowy Sterilné Á∂ïóôåéñùì˙íï STERILE EO Ethylene Oxide Sterilized Sterilizováno etylenoxidem Etilén-oxiddal sterilizált Sterylizowany tlenkiem etylenu Sterilizované etylénoxidom Á∂ïóôåéñùì˙íï Ìå Áéèõëåíïîåßäéï STERILE R Irradiation Sterilized Sterilizováno ozářením Sugárkezelt Sterylizowany promieniowaniem Sterilizované ožarovaním Ìå Áêôéíïâïëßá Sterile Using Steam or Dry Heat Sterilizováno párou nebo horkým vzduchem Gőzzel vagy száraz hővel sterilizált Sterylizowany parą lub wysoką temperaturą Sterilizované parou alebo horúcim vzduchom Á∂ïóôåéñùì˙íï ìå Áôìü ˚ Îçñ˚ Èåñìüôçôá Serial Number Sériové číslo Sorozatszám Numer seryjny Sériové číslo Áñéèìüò ÓåéñÜò Do not use if package is opened or damaged Pokud je obal otevřen nebo poškozen, produkt nepoužívejte. Ne használja az eszközt, ha a csomagolás nyitott vagy sérült. Nie stosować, jeśli opakowaniet jest otwarte lub uszkodzone. Nepoužívajte, ak je balenie otvorené alebo poškodené. Íá ìçí ÷ñçóéìï∂ïéåßôáé åÜí ç óõóêåõáóßá ˙÷åé áíïé÷ôåß ˚ ˙÷åé õ∂ïóôåß æçìéÜ. European Authorized Representative Autorizovaný evropský zástupce Meghatalmazott képviselő Európában Przedstawiciel autoryzowany w Europie Európsky splnomocnený zástupca ∂ÍÔ˘ÛÈÔ‰ÔÙË̤ÓÔ˜ ∞ÓÙÈÚfiÛˆÔ˜ ÁÈ· ÙËÓ ∂˘ÚÒË Manufacturer Výrobce Gyártó Producent Výrobca ∫·Ù·Û΢·ÛÙ‹˜ Temperature Limitation Teplotní omezení Hőmérsékleti korlátozás Zakres temperatur Teplotné obmedzenie ¶ÂÚÈÔÚÈÛÌfi˜ £ÂÚÌÔÎÚ·Û›·˜ SN EC REP Á∂ïóôåéñùì˙íï Note: Not all symbols may be included in the labeling of this product. • Poznámka: Při označení produktu nemusejí být použity všechny symboly. • Megjegyzés: A termék címkéjén nem feltétlenül található meg az összes, itt felsorolt jel. • Uwaga: Nie wszystkie przedstawione symbole mogą znajdować się na opakowaniu danego produktu. • Poznámka: Na etikete tohto produktu sa nemusia nachádzať všetky symboly. • Óçìåßùóç: Äåí åßíáé á∂áñáßôçôï üëá ôá ó˝ìâïëá íá ∂åñéëáìâÜíïíôáé óôçí åôéê˙ôá áõôï˝ ôïõ ∂ñïúüíôïò. 30 31 11/04 149447001 Rev. A © Copyright 2004, Edwards Lifesciences LLC All rights reserved Edwards Lifesciences Services GmbH Edisonstr. 6 D-85716 Unterschleissheim, Germany Edwards Lifesciences LLC One Edwards Way Irvine, CA 92614-5686 USA 149447001A 32