KARTA ANALIZY PERINATALNEJ

nazwa szpitala
KARTA ANALIZY PERINATALNEJ
urodzenia Īywe i martwe oraz zgony wczesne (0-6) noworodków w oddziale noworodkowym
oraz po przekazaniu do OIOM-u lub do innych oddziałów pediatrycznych
Miesiąc
Kwartał
Porody bliĨniacze …………...
A. Porody
1
do 499
2
500-999
3
1000-1999
4
2000-2499
5
2500-2999
6
3000-3499
7
3500-3999
8
4000-4499
9
4500-4999
3
4
5
6
inne
7
8
Razem
kleszcze
2
w tym:
pomoc rĊczna
ciĊcia cesarskie
VE
C. Zgony noworodków
(0-6 dni = 168 godz.)
w tym operacyjne:
samoistne
1
III IV
B. Noworodki
Razem
Masa
urodzeniowa
(g)
II
Īywo
martwo
9
10
11
Razem
A. Porody pojedyncze………..
Rok
Porody wielorakie …………...
I
w
oddziale
poza oddz.
(w OIOM i
innych)
12
13
14
10 5000 i wiĊcej
11
Ogółem
Wypełnił: ....................................
pieczątka i podpis:
Ordynatora Oddziału PołoĪniczego
………………….…………………………...…
pieczątka i podpis:
Ordynatora Oddziału Neonatologicznego
………...……………………………………………..
Data:..........................
Uwaga:
1) porody bliĨniacze, wielopłodowe są kwalifikowane do masy urodzeniowej noworodków wg płodu o wiĊkszej masie
2) porody odbyte poza oddziałem natomiast, matka z dzieckiem przyjĊci po porodzie
KARTA ANALIZY PERINATALNEJ
B. POWIKŁANIA OKOŁOPORODOWE
OGÓŁEM amnocentoza
oxytocyna
prostaglandyna
PORODY
1
w tym a indukcja porodu
b stumulacja porodu
OGÓŁEM
samoistne
pomoc
VE
kleszcze
PORODY DROGAMI NATURY
a
b
c
d
e
2
f
g
w tym
h
i
j
k
l
m
n
POWIKŁANIA
anemia Hb<11 g/dl
krwotok z przetoczeniem ME(>500 ml)
PIH >140/90 mmHg
zespół HELLP
temp. >38> 2 dni
pęknięcie krocza III stopnia
zakażenie układu moczowego (posiew)
zakażenie / posocznica
zakrzepica żył / zator
pobyt > 5 dni z przyczyn matczynych
pęknięcie macicy, uraz narządów sąsiednich
powtórne otwarcie jamy brzusznej
zakażenie rany powłok, krocza, macicy
wycięcie macicy całkowite / amputacja
A.PLANOWE
OGÓŁEM
CIĘCIE CESARSKIE
B.NAGŁE
pierwsze
następne
pierwsze
następne
ogólnym
podpajęczynówko
wym
zewnątrzoponowym
PSN
CC
VE/kleszcze
POWIKŁANIA
a
b
c
d
3
e
f
w tym g
h
i
j
k
l
m
4
anemia Hb<11 g/dl
krwotok z przetoczeniem ME(>500 ml)
PIH >140/90 mmHg
zespół HELLP
temp. >38> 2 dni
pęknięcie krocza III stopnia
zakażenie układu moczowego (posiew)
zakażenie / posocznica
zakrzepica żył / zator
pobyt > 5 dni z przyczyn matczynych
powtórne otwarcie jamy brzusznej
zakażenie rany powłok, krocza, macicy
wycięcie macicy całkowite / amputacja
Operacje położnicze w znieczuleniu:
OGÓŁEM
w tym a powikłania anestezjologiczne
Ogółem
5 Ponowna hospitalizacja
wpisać jedno powikłanie
Ordynator oddziału położniczego ......................................
Sporządził ..............................................
data..............................