NIE

Część II
Należy wypełnić w przypadku ubiegania się o pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Obszar C
7. Specyfikacja przedmiotu dofinansow ania
Specyf ikacja z akupu WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM
Model (nazwa) wózka:
Dodatkowe wyposażenie wózka:
8. Wnioskow ana kw ota dofinansow ania
Orientacyjny koszt planowany do dofinansowania
ze środków PFRON
Wysokość kwoty wnioskowanej
(w złotych)
(w złotych)
wózek
dodatkowe wyposażenie
ŁĄCZNIE
9. Ośw iadczenie o posi adaniu środków na udział w łasny
Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach zakupu wózka inwalidzkiego
o napędzie elektrycznym (w zależności od wysokości przyznanej pomocy ze środków PFRON co najmniej
10% ceny brutto zakupu).
10. Informacje uzupełniające
POSIADANY I WYKORZYSTYWANY SPRZĘT REHABILITACYJNY I ORTOPEDYCZNY: ......................................
..............................................................................................................................................................................
BUDYNEK, W KTÓRYM MIESZKAM JEST DOSTĘPNY DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH PORUSZAJĄCYCH
SIĘ NA WÓZKU INWALIDZKIM
(istnieje możliwość samodzielnego poruszania się wózkiem):


TAK
NIE
JEŚLI NIE, JAKIE WYSTĘPUJĄ BARIERY: ................................................................................................ ...........
.............................................................................................................................................................................


NIE POSIADAM WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM
POSIADAM NASTĘPUJĄCY WÓZEK: MODEL ............................ ................. ROK NABYCIA: .........................
CZY WNIOSKODAWCA (LUB NA JEGO RZECZ INNA OSOBA) UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW
PFRON W ZAKUPIE WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM LUB JEGO UTRZYMANIU:

NIE

T AK w ......................... r o k u w r a m a c h ........................................................................................................
a t a k ż e w ......................... r o k u w r a m a c h ............................................................................................................................
w s k a z a ć o s o b ę , k t ó r a j ą u z ys k a ł a .......................................................................................................................................
1. Oświadczam, że wszelkie dane zawarte we wniosku i załącznikach do niego są zgodne z prawdą oraz przyjmuję
do wiadomości, że podanie danych niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. Zobowiązuję się bezzwłocznie (nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia) zgłaszać Miejskiemu
Ośrodkowi Pomocy Rodzinie w Białymstoku informacje o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych
we wniosku i załącznikach do niego.
MOPR/AS/ON-IIC/9
3. W ciągu 3 lat przed złożeniem niniejszego wniosku uzyskałam/em pomoc ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym:
 tak
 nie.
4. W ciągu 3 lat przed złożeniem niniejszego wniosku inna osoba na moją rzecz uzyskała pomoc ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup wózka inwalidzkiego o napędzie
elektrycznym:
 tak
 nie.
5. W okresie wcześniejszym niż 3 lata przed złożeniem niniejszego wniosku uzyskałam/em dofinansowanie na zakup
wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym w ramach programów realizowanych przez Państwowy Fundusz
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i zawarłam/em z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych umowę dofinansowania, której okres obowiązywania jest dłuższy niż 3 lata i okres ten nie
upłynął przed złożeniem niniejszego wniosku:
 tak
 nie.
6. W okresie wcześniejszym niż 3 lata przed złożeniem niniejszego wniosku inna osoba na moją rzecz uzyskała
dofinansowanie na zakup wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym w ramach programów realizowanych
przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i zawarła z Państwowym Funduszem
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych umowę dofinansowania, której okres obowiązywania jest dłuższy niż 3
lata i okres ten nie upłynął przed złożeniem niniejszego wniosku:
 tak
 nie.
7. W ciągu 2 lat przed złożeniem niniejszego wniosku uzyskałam/em pomoc ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego
o napędzie elektrycznym:
 tak
 nie.
8. W ciągu 2 lat przed złożeniem niniejszego wniosku inna osoba na moją rzecz uzyskała pomoc ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w utrzymaniu sprawności technicznej
posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym:
 tak
 nie.
9. W okresie wcześniejszym niż 2 lata przed złożeniem niniejszego wniosku uzyskałam/em dofinansowanie
na utrzymanie sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym w ramach
programów realizowanych przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i zawarłam/em
z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych umowę dofinansowania, której okres
obowiązywania jest dłuższy niż 2 lata i okres ten nie upłynął przed złożeniem niniejszego wniosku:
 tak
 nie.
10.W okresie wcześniejszym niż 2 lata przed złożeniem niniejszego wniosku inna osoba na moją rzecz uzyskała
dofinansowanie na utrzymanie sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie
elektrycznym w ramach programów realizowanych przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych i zawarła z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych umowę
dofinansowania, której okres obowiązywania jest dłuższy niż 2 lata i okres ten nie upłynął przed złożeniem
niniejszego wniosku:
 tak
 nie.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać może złożyć wniosek bądź w ten sposób, że uczyni na dokumencie
tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jego imię i nazwisko umieszczając swój podpis, bądź też w ten
sposób, że zamiast Wnioskodawcy podpisze się inna osoba, a jej podpis będzie poświadczony przez notariusza lub wójta
(burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że został złożony na życzenie nie
mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
……………………………………………………………
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy lub jego pełnomocnika)
Załączniki w ymagane do w niosku (część II – Obszar C):
1. Zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji związanej z rodzajem niepełnosprawności
Wnioskodawcy (zgodne ze wzorem określonym przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku).
MOPR/AS/ON-IIC/10