Wniosek Nr 1 o przyznanie pomocy w formie dofinansowania
Transkrypt
Wniosek Nr 1 o przyznanie pomocy w formie dofinansowania
................................................................... ............................................................................ (miejscowość, data) (Wnioskodawca) ........................................................................... (miejsce zamieszkania) ........................................................................... WNIOSEK do DYREKTORA........................................................................ o przyznanie pomocy w formie dofinansowania: zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 1. Wnoszę o przyznanie pomocy następującym uczniom: Lp Imię i nazwisko ucznia 1. 2. 3. Klasa Forma dofinansowania Nazwa szkoły zakup podręczników zakup podręczników zakup podręczników 2. Wysokość dochodu: Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: Moja rodzina składa się z...................osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w mojej rodzinie w 2013 r.:.....................................zł. słownie:............................................................................................................................................... 3. Uzasadnienie przyznania pomocy finansowej (dot. tylko wnioskodawców, których dochód na osobę w rodzinie przekroczył kwotę 574 zł) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 4. Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające wysokość dochodów: oświadczenie (załącznik do wniosku), zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za 2013 r. o uzyskanym dochodzie*, zaświadczenie o dochodach z zakładu pracy*, zaświadczenie z urzędu pracy*, zaświadczenie z urzędu gminy o liczbie ha przeliczeniowych lub nakaz płatniczy za 2013r.*, zaświadczenie o innych dochodach członków rodziny w 2013 r. (np. KRUS, stypendia)*, zaświadczenie z MGOPS o uzyskanych świadczeniach rodzinnych za 2013r.*, ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. *właściwe podkreślić OŚWIADCZENIE (załącznik do wniosku) 1. L.p. Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/nauki Wysokość dochodu netto w zł w 2013 r. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łączny dochód rodziny w 2013 r.: Średni miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie w 2013 r.: Oświadczenie: 1. Ja niżej podpisany, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 i 2 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych karą pozbawienia wolności do 3 lat, oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i że utrzymuje się z dochodów zgodnie z załączonymi dokumentami. 2. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014r., poz. 1182 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku wyłącznie dla potrzeb programu pomocy uczniom w 2015 r. –„Wyprawka szkolna”. Uwaga! Wnioski wypełnione nieczytelnie i niekompletne oraz złożone po terminie nie będą rozpatrywane. ....................................................................... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) Weryfikacja dochodów prowadzona przez dyrektora szkoły. ...................................................................... (data i podpis dyrektora szkoły) Informacje dodatkowe: 1. Do wniosku należy dołączyć: zaświadczenia/ oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny osiągniętego w roku 2013: w przypadku dochodów opodatkowanych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c, 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za 2013 r. albo oświadczenie uwzględniające wysokość dochodu, wysokość składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne odliczanych od dochodu, wysokość należnego podatku, wystawione po dniu 01-01-2015r; oświadczenie członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne bądź rozliczają się na podstawie karty podatkowej; zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości uzyskanych innych dochodów niepodlegających opodatkowaniu; zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; odpis wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną; zaświadczenie o innych uzyskanych dochodach członków rodziny za 2013 r. (np. KRUS, stypendia za 2013 r.); dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu; dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągniętyw przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. W przypadku dochodu z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego dochód miesięczny wynosi 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie w drodze obwieszczenia przez Prezesa GUS. Przeciętny dochód z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2013 r. wynosił 2 869 zł. Zatem przy ustalaniu miesięcznego dochodu rodziny uzyskanego z gospodarstwa rolnego z 1 ha przeliczeniowego zostanie przyjęta kwota 239,08 zł. Przy mniejszej niż 1 ha fizyczny lub 1 ha przeliczeniowy powierzchni gospodarstwa rolnego nie ustala się dochodu (przyjmuje się zero). Podstawę obliczenia dochodu rocznego rodziny jest zaświadczenie z Urzędu Gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych za 2013 r. Sposób obliczenia dochodu z gosp. rolnego= ilość ha przeliczeniowych wykazanych w zaświadczeniu x stawka ogłoszona przez Prezesa GUS: podzielić przez 12 m-cy : podzielić przez ilość osób w rodzinie = miesięczny dochód na osobę w rodzinie. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć- zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów- oświadczenie o wysokości dochodów. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można przedłożyć – zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów – zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego.