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FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY „Innowacyjny Młody Rolnik 2014” Dane producenta rolnego: Nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imię . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokładny adres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . województwo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon kontaktowy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .E- mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ja niżej podpisany, posiadacz gospodarstwa rolnego o powierzchni ………….….ha, położonego w ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… zgłaszam swoją kandydaturę do udziału w Konkursie „Innowacyjny Młody Rolnik 2014”. Krótka charakterystyka gospodarstwa (powierzchnia, kierunki produkcji itp.): ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Strona 1 z 5 ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Krótka charakterystyka zakończonej inwestycji, współfinansowanej ze środków Unii Europejskiej (rodzaj zrealizowanej operacji osiągnięte cele inwestycji, termin rozpoczęcia i zakończenia inwestycji, poziom dofinansowania środkami UE itp.): ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Strona 2 z 5 ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Do formularza dołączam załączniki (dokumentacja zdjęciowa, film itp.) Załączniki: 1…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 2…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 3…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 4…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Strona 3 z 5 Wyrażam zgodę na wizytację i ocenę mojego gospodarstwa przez Komisję Egzaminacyjną, podawania do publicznej wiadomości informacji (związanych z przebiegiem Konkursu) o moim gospodarstwie i zajętym miejscu. W przypadku uzyskania nagrody rzeczowej zobowiązuje się do uiszczenia podatku dochodowego od osób fizycznych zgodnie z obowiązującymi przepisami podatkowymi. PODPIS UCZESTNIKA POTWIERDZENIE OŚRODKA DORADZTWA ROLNICZEGO Niniejszym potwierdzam, iż informacje zawarte powyżej są zgodne ze stanem faktycznym. Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Stanowisko………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Dane adresowe ODR ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Telefon…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Uwagi ODR (prezentowane gospodarstwo w opinii Ośrodka Doradztwa Rolniczego): ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Strona 4 z 5 ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… PODPIS Strona 5 z 5
