Badania przesiewowe w raku jelita grubego Co wiemy na

Badania przesiewowe w raku jelita
grubego. Co wiemy na pewno?
Jarosław Reguła
Koordynator Programu Badań Przesiewowych
Klinika Gastroenterologii
Centrum Onkologii- Instytut
Warszawa
Punkt wyjścia
Rak jelita grubego w latach 90-tych
• zachorowalność: 25-28 /100 000/rok
– stały wzrost 2,5%/rok
• 5-letnie przeżycie: < 25 %
• nie było zorganizowanego programu
przesiewowego
Metody badań przesiewowych
• Testy wykrywające raka
- gwajakolowy test na krew utajoną w kale – co rok
- immunochemiczne badania stolca – co 1-3 lata
- DNA w stolcu
• Testy wykrywające raka i polipy
- sigmoidoskopia (1/3 jelita) – co 5 lat
- kolonoskopia – co 10 lat (raz w życiu)
- wirtualna kolonoskopia (CT kolonografia)
(Levin B. et al. CA Cancer J Clin 2008; 58:130)
Badanie populacyjne, RCT, 18,114 uczestników
FIT vs sigmoidoskopia vs kolonoskopia
Zgłaszalność
Zgłasz (Verona)
Rak
Zaaw. gruczolak
FIT
32%
56%
0,1%
1,1%
Sigmo
32%
52%
0,6%
4,6%
Colo
27%
47%
0,8%
6,3%
Segnan N et al. Gastroenterology 2007
Analiza wieloczynnikowa, 95% CI dla
wykrycia zaawansowanego gruczolaka lub raka
Sigmo
FIT
Kolo
1
0,22 (0,14 – 0,35)
1,42 (1,08 – 1,88)
Wnioski:
Mimo niższej zgłaszalności „uzysk diagnostyczny”
jest największy dla kolonoskopii
Segnan N et al. Gastroenterology 2007
Kolonoskopia vs FIT
Hiszpania RCT, 53,302 uczetsników
Zgłaszalność
Zaaw neoplasia
proksymalna
dystalna
FIT
34%
Kolo
25%
0,2%
0,9%
0,8%
1,5%
Quintero E et al. NEJM 2012
Badania przesiewowe na świecie
• klasyczny test na krew utaj.– Francja, Finlandia,
UK
• immunologiczny – ” – Holandia od 2013
• sigmoidoskopia – UK od 2012
• kolonoskopia – Niemcy , Austria, Polska, Włochy,
Czechy (odejście od FOBT)
• wszystkie powyższe - USA
Kolonoskopia jako badanie
przesiewowe – dlaczego?
• prostota: strategia jednostopniowa
• prostota: organizacja b. prosta (raz w życiu)
• niski koszt: 100 euro/zabieg
• koszty programu - najtańsze
• poprzednie badanie z użyciem testu stolca
(lata 80-te) - 16% akceptacja
Rak powstaje z polipów (gruczolaków)
>>>
gruczolak
>>>>>>
Proces trwający:
7 - 12 LAT
rak >>
Kolonoskopia wykonana 1-10 lat wcześniej
chroni przed rakiem jelita grubego
Jelito proks.
OR (95%CI)
Jelito dystalne
OR (95%CI)
Brenner et al. Ann Int Med. 2011
Efekt jednej sigmoidoskopii
Atkin W. et al. Lancet 2010
HR 0,68 (0,59-0,82) in ITT analysis
Efekt sigmoidoskopii (jednej!!!)
Schoen et al. NEJM 2012
Skrining kolonoskopowy na świecie
Pox et al. Gastroenterology 2012
Skrining raka jelita grubego daje
oszczędności !!!!
Lansdorp-Vogelaar I et al. J Natl Cancer Inst 2009
Program oportunistyczny
– ale zorganizowany
- ok. 300 000 kolonoskopii od 2000
91 ośrodków
w 2010/2011
Metody
• rekrutacja oportunistyczna - lekarze POZ
• dodatkowe godziny pracy endoskopii
• kolonoskopie wykonywane ambulatoryjnie
• większość (70%) bez sedacji
• wspólna baza danych
- monitorowana centralnie
Kryteria włączenia
• ludzie zdrowi,
• wiek 50-65 lat (40-65 gdy wywiad rodzinny)
• pisemna zgoda
Koszty programu:
• jedna kolonoskopia
• histologia guzów
• histologia i usunięcie polipów do 10 mm
Colonoscopy
• programme
New Engl J Med. 2006; 355, 1863
Wyniki
lata 2000-2009 (189 196 kolonoskopii)
• Rak
-
1,760
(0.93 %)
• Gruczolaki istotne (HGD,
-
10,690
(5.65 %)
-
12,450 (6.58 %)
>1 cm, kosmkowe)
• Raki lub gruczolaki istotne
Priorytety ...
• jakość (audyty i monitorowanie baz danych)
• nauczanie kolonoskopii - 250 kolonoskopistów
- szkoła kolonoskopii - teoria + 5 kolo/dzień/
2-6 tygodni
- kursy dla doświadczonych 2-3 dniowe
NordICC trial – Polish arm
Kaminski MF, Regula J et al.N Engl J Med, 2010; 362: 1795-803
Ryzyko raka interwałowego
- w zależności od jakości endoskopisty
Charakterystyka endoskopistów
- w zależności od ADR
Czynnik
<11%
11.0-14.9%
15.0-19.9%
≥20%
Specjalność – (%)
gastroenterolodzy
interniści
chirurdzy
27.5%
30.0%
42.5%
37.0%
30.4%
32.6%
41.2%
23.5%
35.3%
53.8%
23.1%
23.1%
Średnia jakość endoskopistów z
upływem lat
20,0%
18,0%
16,0%
14,0%
12,0%
21,7%
10,0%
8,0%
6,0%
14.1%
15.6%
17.7%
18.7%
2004'
2005'
2006'
2007'
4,0%
2,0%
0,0%
2010/2011
Kaminski MF et al. Gastrointest Endosc 2009;69(5):AB215.
Tylko kolonoskopia (dobrej jakości) jest
w stanie wykryć taką nieprawidłowość
Nowy program od 2012
• Wysokiej jakości zaproszenia w 5 ośrodkach
• System zapraszany w pełni rozwiniety 4-5 lat
(planowane 130 ośrodki )
• Data kolonoskopii wyznaczona w zaproszeniu
(metodologia z badania NordICC )
• Jedna w życiu kolonoskopia - wiek 55-64 lata
•
Stopniowo zwiększany zakres terytorialny i kohort
urodzeniowych
• Pełne pokrycie populacji od 2021 ( zakładając 30%
zgłaszalność)
Wbudowany system ewaluacji
• Grupy:
niebieska)
- zaproszenie w danym roku
biała)
- zaproszenie opóźnione
Przewidywany efekt populacyjny
- redukcja umieralności – 15-20%
(dla zbadanych – 60-70%)
- spadek zachorowalności – 10-18%
Aktualna koncepcja
Kolonoskopia raz w życiu jako jedyny test skriningowy
w wieku około 60 lat
Bez gruczolaków
Gruczolaki
Koniec skriningu
Nadzór
Bretthauer M. NEJM 2012
Podsumowanie
• Stary program 2000- 2011 – stworzono ośrodki
dobrej jakości, wyszkolono endoskopistów
aby rozpocząć program populacyjny
• Nowy program od 2012 – wprowadzany stopniowo
• Główne cechy nowego programu:
- Jedna kolonoskopia w życiu wiek 55-64
- Wysokiej jakości zaproszenia
- System ewaluacji w czasie implementacji