pobierz dokumnet - polska szkoła im. ij paderewskiego

KARTA WPISOWA 2014-2015
X
 Szkola 
1
2
X
 Religia 
 Tance 
X
 Plastyka 
RODZICE / OPIEKUNOWIE | ZAZNACZ KTO BEDZIE ODBIERAL DZIECKO(CI)
Matka:
[email protected]
Kowalski
X
IL ZIP Code: 60714
Niles
1350 N. Melaina Dr.
Adres: ___________________________________
City: ____________________
State:_____
____________________
312
555
1212 Cell: (_______)________-___________
545
545
1212
312
1212
312
Tel (Home): (_______)________-_________
Emergency: (_______)________-_________
Kornelia
Imie: _______________________
Nazwisko: ________________________ Email adres: _________________________________
Ojciec:
[email protected]
X
IL ZIP Code: ____________________
Niles
60714
1350 N. Melaina Dr.
Adres: ___________________________________
City: ____________________
State:_____
312
555
1212 Cell: (_______)________-___________
545
545
1212
312
1212
312
Tel (Home): (_______)________-_________
Emergency: (_______)________-_________
Kowalski
Fabian
Imie: _______________________
Nazwisko: ________________________
Email adres: _________________________________
Opiekun(ka) [prawny(a) / pokrewienstwo]: __________________________________________________________________
Imie: _______________________ Nazwisko: ________________________ Email adres: _________________________________
Adres: ___________________________________ City: ____________________ State:_____ ZIP Code: ____________________
Tel (Home): (_______)________-_________ Cell: (_______)________-___________ Emergency: (_______)________-_________
3
INFORMACJE O UCZNIACH  ZAJECIA  OPLATY
Imie i Nazwisko dziecka
1
2
3
Tobiasz, Kowalski
Balbina, Kowalski
Paulina, Kowalski
Data ur. (MM/DD/YYYY)
R
R
P
M______D______Y_________
3 10 2001
4 11 2003
M______D______Y_________
6 18 2005
M______D______Y_________
Miejsce ur.
Klasa
Niles
Niles
Niles
7
5
3
Szkoła
Religia
Taniec
Plastyka
x[ ] $400*
[x ] $100
[x ] $100
x[ ] $175
x[ ] $125
[ ] $85
[ ] $110
[ ] $85
[ ] $110
[ ] $100
[ ] $85
x[ ] $110
4
M______D______Y_________
[ ] $ ---
[ ] $ ---
[ ] $85
[ ] $110
5
M______D______Y_________
[ ] $ ---
[ ] $ ---
[ ] $85
[ ] $110
Sub Total:
$600
[ ] NIE
Opłata manipulacyjna: Będzie naliczona po upływie terminu rejestracji (Marzec - Maja 2014).
• Kwota manipulacyjna nie obejmuje nowo-zapisujacych uczniów.
[x ] TAK
+ $100
Uniknij opłaty manipulacyjnej ($100) zapisując dziecko(ci) w terminie!
Odpracuj dyżur ktory grawantuje bezpieczenstwo dzieciom a opłata ($50) zostanie zwrócona.
Czesne prosimy wysłac na adres szkoły (check). Dziekujemy i życzymy miłego dnia!
•
•
•
$575
$225
$210
$110 $1,010
$300
* Obowiązkowa opłata za dyżur ($50 uwzględniona w opłacie), do zwrotu po odpracowaniu dyżuru. Zaznacz czy
odpracujesz dyżur. Jesli NIE odpracujesz dyżuru to koszt zostnie wykorzystany do opłacenia osoby zastępczej.
Sub Total
TOTAL: $
$1,010
_________
4
W jaki sposób Panstwo usłyszeli o naszej szkole? Obecny uczeń: | Website:
x | Media/Gazeta/Broszurka: ________________________
5
Fabian & Kornelia Kowalski
Podpis rodziców/opiekunów: ____________________________________________________________________
15
04
14
Data: _____/_____/______
NOTE: Prosimy o dokładne sprawdzenie karty zanim zostanie przesłana. Niekompletna forma bedzie odrzucona. Szkoła przechodzi na komunikacje eletroniczną i prosimy
o podawanie aktualnego adresu emailowego obojga rodziców. Po aktualnosci zapraszamy do odwiedzania naszej strony www.ignacypaderewski.org. Dziekujemy!
Nie wypelniac ponizej, przeznaczone dla administracji szkoly
Data wpłaty / Payment Date
Notatki :

Don’t annotate below this line, to be used ONLY by school administration
Numer czeka / Check #
Podpis przyjmujacego forme i wpłate

© All Rights Reserved by CGS
Suma / Total Amount
OŚWIADCZENIE
Fabian Kowalski
Ja, niżej podpisany(a)_______________________________________________________________________
zobowiązuje się do
punktualnego przywożenia i odbierania dziecka/dzieci ze szkoły. Zajęcia w szkole trwają od godz. 9:00am do godziny 12:30pm. Zajęcia
dodatkowe (religia, taniec i plastyka) trwają od godz. 12:45pm do 1:30pm. W klasach sakramentalnych, II i VIII, zajecia trwają od
12:45pm do 1:45pm. Szkoła zapewnia opiekę nad dziećmi tylko i wyłącznie w tych godzinach. W razie spóźnienia się z odebraniem
dziecka/dzieci ze szkoły (więcej niż 3 razy) zobowiązuję się zapłacić sumę $40.00.
 Wyrażam zgodę

x Nie wyrażam zgody
aby moje dziecko/dzieci samodzielnie dochodzilo do szkoly i wracało po
zajęciach (podać imiona/nazwisko(a) dzieci):
1.
3.
Tobiasz, Kowalski
Paulina, Kowalski
 Wyrażam zgodę
2.
Balbina, Kowalski
4.
1.
Kornelia Kowalski
Matka:____________________________________________

x Nie wyrażam zgody
2.
Fabian Kowalski
Ojciec:____________________________________________
2.
3.
Opiekun(ka): _______________________________________
aby dziecko/dzieci samodzielnie dojeżdżało i wracało samochodem ze szkoły:
1.
3.
Tobiasz, Kowalski
Paulina, Kowalski







Upoważniam następujące osoby do odbioru
dziecka(ci). Wymagany jest federalny lub stanowy
dokument tożsamości szczególnie dla osób
niezapoznanych z funkcjonowaniem szkoły
(3-latki – 1szej klasy włącznie)
Balbina, Kowalski
4.
[prawny(a) / pokrewienstwo]:
Oświadczam, że zwalniam szkołę im I.J. Paderewskiego z wszelkiej odpowiedzialności za moje dziecko/dzieci, jeżeli opuściło
budynek samowolnie w czasie trwania zajęć szkolnych.
Wyrażam zgodę na publikacje zdjęć/video clips mojego dziecka/dzieci na szkolnej stronie internetowej oraz na szkolnym
wirtualnym serwisie.
Zobowiązuję sie do pełnienia dyżurów w czasie trwania zajęć szkolnych. Opłata zostanie zwrócona po wypełnieniu tego
zobowiązania bądź w razie nieobecności zostanie wykorzystana do pokrycia opłaty osobie zastępczej.
Przyjmuję do wiadomości, że szkoła nie ponosi odpowiedzialności finansowych za przyniesione lub zgubione przez uczniów
urządzenia elektroniczne lub personalne.
Zobowiązuję się do poinformowania mojego dziecka/dzieci aby nie używało(y) urządzeń elektronicznych podczas zajęć
lekcyjnych. Urzadzenie eletroniczne może zostać skonfiskowane podczas zajęć i oddane do rąk rodzica.
Opłata za szkołę musi być uiszczona w całości w dniu zapisania dziecka do szkoły.
W wypadku wystawienia czeka bez pokrycia pobrana będzie opłata w wysokości $50.00.
Zwrot opłat w wypadku wypisania ucznia ze szkoły: do 31 października potrącone będzie 30% kosztów manipulacyjnych od całej
wpłaconej sumy plus $15.00 za każdy dzień zajęć. Po 31 października nie ma zwrotów opłat za szkołę. Dotyczy to rownież zajeć
dodatkowych. Pisemne oświadczenie o wypisaniu ucznia ze szkoły jest konieczne.
W trosce o bezpieczeństwo i zdrowie ucznia prosimy podać następujące informacje:
Paulina, Kowalski z KL III
Moje dziecko (imię, nazwisko, klasa) ...............................................................................................................................................................................
Na pylek z kwiatow eukaliptusa
Jest uczulone (wymienić alergeny) ...................................................................................................................................................................................
DR. George Olitopis, 847-555-1212
Nazwisko i numer telefonu lekarza (w razie nagłej potrzeby) ......................................................................................................................................
Moje dziecko posiada zdiagnozowane trudności w przyswajaniu wiedzy oraz w zachowaniu i kontaktach z rówieśnikami (wymienić
charakter trudności) ............................................................................................................................................................................................................
Fabian & Kornelia Kowalski
_________________________________________________
Podpis rodzica lub prawnego opiekuna
15
14
04
_______/_______/_______
Data
©Copyright by CGS