wniosek o zmianę nazwiska po rozwodzie

Szklarska Poręba …………………………………..
Dane wnioskodawcy:
…………………………………………………………………
Imię (imiona) i nazwisko
……………………………………………………………………
nazwisko rodowe
…………………………………………………………………….
data i miejsce urodzenia
……………………………………………………………………….
PESEL
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Szklarskiej Porębie
Proszę o przyjęcie oświadczenia o powrocie do nazwiska noszonego przed
zawarciem małżeństwa - ………………………………………………………
1) Małżeństwo zawarte było:
w dniu
w
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
nr aktu ………………………………………………………………………
pomiędzy Panem
………………………………………………………..
a Panią ………………………………………………………………………..
2) Małżeństwo rozwiązano:
wyrokiem Sądu ………………………………………….……. w ………………………………………………..
z dnia …………………………………..
Sygn. akt ……………………………………………………..
wyrok prawomocny z dniem ……………………………………………………………
……….……………………………………………
(podpis)
Opłata skarbowa: 11,00 zł.
Załączniki:
Sentencja wyroku rozwodowego sądu bądź odpis aktu małżeństwa z adnotacją o
rozwodzie.
Z wnioskiem o powrocie do nazwiska do noszonego przed zawarciem małżeństwa można
wystąpić w ciągu trzech miesięcy od dnia uprawomocnienia się orzeczenia o rozwodzie.