Pełnomocnictwo (wersja polska) - Ital

___________
ISTITUTO DI
PATRONATO
CENTRUM DORADZTWA
TUTELA ED
UNIONE
DO SPRAW SOCJALNYCH
ASSISTENZA
ITALIANA DEL
PRACOWNIKÓW
LAVORATORI
LAVORO
WŁOSKICH
__________________________________________________________________________
Stowarzyszenie
ITAL-UIL Polonia
ul. Orzeszkowej 26
PL - 84-200 Wejherowo
Tel. 0048 58 - 7361185
E-mail: [email protected]
www.italuil.pl
Codice Patronato 98182
Nazwisko i imie upoważniającego: ..........................................................................................................
(nome e cognome dell'assistito)
urodzony/a ............................................. w .............................................................................................
(data e luogo di nascita dell'assistito)
adres zamieszkania:....................................................................................................................................
(indirizzo dell'assistito)
..................................................................................................................................................................................................................................
NIP/PESEL
Cel: ............................................................................................................................................................
(oggetto della pratica)
Pełnomocnictwo
Udzielam pełnomocnictwa Pani JUSTYNIE KOŁODZIEJKA reprezentującą Stowarzyszenie
ITAL-UIL Polonia, 84-200 Wejherowo, ul. Orzeszkowej 26 ( legitymująca się dowodem osobistym
nr AXA353631wydanym przez Prezydenta Miasta Wejherowo) do występowania w moim imieniu
przed instytucjami, urzędami oraz do składania wszelkich oświadczeń i wniosków w celu uzyskania
informacji dotyczących ......................................................................................................................
Wszelką korespondencję dotyczącą mojej sprawy proszę o przesyłanie do Stowarzyszenia
"ITAL-UIL Polonia" w Wejherowie
Upoważnienie bezterminowe.
.........................................................................................
(podpis upoważniającego- firma dell'assistito)
........................................., dnia .......................................
(miejscowość- luogo)
(giorno)