PEELINGI I RESURFACING SKORY.VP

Rozdzia³ 4
Dozowanie i sposób stosowania œrodków z³uszczaj¹cych
Ciê¿kie uszkodzenia pos³oneczne skóry wymagaj¹ zastosowania technik zwiêkszaj¹cych g³êbokoœæ peelingu.
Dostosowanie g³êbokoœci z³uszczania jest mo¿liwe poprzez zmianê stopnia odt³uszczenia skóry, zmianê metody nak³adania œrodka z³uszczaj¹cego, unikanie zbyt du¿ego rozcieñczania tych œrodków oraz zastosowanie
taœm lub maœci okluzyjnych (zob. ramka poni¿ej).
Odt³uszczanie skóry
Idealny preparat odt³uszczaj¹cy skórê powinien byæ detergentem o wysokiej rozpuszczalnoœci w t³uszczach.
Poza tym musi byæ nietoksyczny, niepalny, ³atwy w u¿yciu i wolny od szkodliwych zanieczyszczeñ. Znalezienie
jednego œrodka spe³niaj¹cego powy¿sze kryteria jest bardzo trudne. Aceton jest wci¹¿ najczêœciej stosowanym
preparatem odt³uszczaj¹cym przed peelingiem z zastosowaniem TCA. Jego g³ówn¹ wad¹ jest ³atwopalnoœæ.
W badaniach przeprowadzonych na grupie mê¿czyzn
porównano dzia³anie kilku substancji, które – zastosowane przed peelingiem – zwiêkszaj¹ penetracjê 35%
TCA. Okaza³o siê, ¿e zastosowanie acetonu na skórê
ow³osionej czêœci g³owy ze zmianami pos³onecznymi nie
daje lepszych wyników ni¿ zastosowanie roztworu
o sk³adzie: alkohol izopropylowy, aceton, ketony rozpuszczalne w t³uszczach. Tak¿e trójfluorotrójchloroetan
(trifluorotrichloroetan) i preparat Hibiclens (glukonian
chlorheksydyny, Zeneca Pharmaceuticals, Wilmington,
Delaware) wykazuj¹ w tym wzglêdzie porównywalne
dzia³anie.53 Te porównywalne wyniki odt³uszczenia s¹
prawdopodobnie spowodowane wystêpowaniem w tej
okolicy fizjologicznego zaniku naskórka.
Przed zastosowaniem œrodków z³uszczaj¹cych skóra
jest oczyszczana za pomoc¹ g¹bek nas¹czonych alkoholem lub acetonem. Zabieg ten usuwa wydzielinê gruczo³ów ³ojowych. Przyjmuje siê, ¿e œrodki odt³uszczaj¹ce
zwiêkszaj¹ penetracjê preparatów stosowanych podczas
peelingu. Jest to mo¿liwe, poniewa¿ jednoczeœnie usuwana jest warstwa rogowa naskórka. Najlepszym schematem postêpowania jest rozpoczêcie przygotowañ do
zabiegu od usuniêcia makija¿u. Nastêpnie pacjent przemywa skórê tonikiem o dzia³aniu antyseptycznym (np.
jodyna powidonowa [povidone-iodine] lub chlorheksydyna). Kolejnym etapem jest nacieranie skóry gazikiem
nas¹czonym acetonem (3-5 minut). Pacjenci wykonuj¹
zazwyczaj ten zabieg niedok³adnie (ryc. 4.7). Dlatego
konieczne jest przemycie skóry alkoholem izopropylowym i ponowne, energiczne nacieranie skóry acetonem
(2 minuty). Powy¿sz¹ czynnoœæ, która pozwala usun¹æ
warstwê rogow¹ naskórka, wykonuje kosmetyczka lub
lekarz. Niezbêdne jest rozpraszanie oparów acetonu, np.
za pomoc¹ wentylatora. Krwawienie podczas agresywnego œcierania naskórka oznacza osi¹gniêcie skóry
w³aœciwej. Jednak z uwagi na silne dolegliwoœci bólowe
nie zaleca siê wykonywania a¿ tak intensywnego nacierania. Skóra o typie ³ojotokowym powinna zostaæ niezwykle starannie odt³uszczona. Nieprawid³owe przeprowadzenie tego etapu zabiegu mo¿e przyczyniæ siê do braku
skutecznoœci peelingu. Z kolei nadmierne odt³uszczanie
przed peelingiem z zastosowaniem 70% kwasu glikolowego mo¿e wywo³aæ rumieñ i przebarwienia skóry.
Sposób stosowania i metoda nak³adania œrodka
z³uszczaj¹cego
Sukces zabiegów peelingu zale¿y od doboru œrodka
z³uszczaj¹cego, intensywnoœci wcierania oraz czasu jego
dzia³ania. Kontrolê czystoœci preparatu (np. roztworu
Jessnera lub TCA) zapewnia u¿ycie przezroczystych naczyñ szklanych (ryc. 4.8. A) (zob. fragment rozdz. 8 dotycz¹cy b³êdów pope³nianych podczas peelingu). Nale¿y
zanotowaæ liczbê aplikatorów zakoñczonych bawe³nianymi wacikami, u¿ywanych podczas zabiegu, a tak¿e stopieñ nas¹czenia wacika. Dokumentacja powinna zawieraæ informacje, czy w procedurze agresywnego peelingu
stosowano g¹bki z gazy (10 x 10 cm). Nale¿y pamiêtaæ,
¿e od si³y nacisku aplikatora na skórê zale¿y iloœæ oraz
szybkoœæ rozprowadzania œrodka z³uszczaj¹cego.
Powtarzalnoœæ wyników peelingu powierzchownego
z u¿yciem roztworu Jessnera zapewnia zastosowanie
pêdzelka z sobolich w³osów. Wa¿na w tym wzglêdzie
jest liczba na³o¿onych na skórê warstw preparatu. Wilgotny pêdzel z sierœci sobola (d³ugoœæ w³osia 2,5 cm)
umo¿liwia rozprowadzenie na skórze wiêkszej iloœci roztworu ni¿ g¹bka wykonana z gazy (o wymiarach 10 x 10
cm) lub dwa aplikatory zakoñczone wacikami. Pa³eczki
z du¿ymi wacikami, stanowi¹cymi rezerwuar dla prepa-
Czynniki decyduj¹ce o doborze iloœci œrodka z³uszczaj¹cego oraz o g³êbokoœci peelingu
Technika odt³uszczania skóry
Czas dzia³ania œrodka odt³uszczaj¹cego, metoda oczyszczania skóry
Sposób stosowania œrodka z³uszczaj¹cego
Liczba u¿ywanych aplikatorów, g¹bek z gazy lub pêdzelków z w³osia sobola
Stopieñ ich nas¹czenia i czas kontaktu ze skór¹
Rozcieñczenie œrodka z³uszczaj¹cego
Jeœli nast¹pi³o – kiedy i jakie?
Okluzja
Rodzaj taœm okluzyjnych, miejsce ich stosowania i czas usuniêcia
50
Zasady wykonywania peelingu
pamiêtaæ, ¿e osi¹gniêcie tej samej g³êbokoœci peelingu
wymaga, w przypadku zmian pos³onecznych, zastosowania wiêkszej iloœci preparatu.55 Fragmenty skóry z tendencj¹ do ³ojotoku powinny zostaæ gruntownie
odt³uszczone. Peeling w tych okolicach mo¿e wymagaæ
zastosowania wiêkszej iloœci œrodka z³uszczaj¹cego. Skóra nosa i g³adzizny czo³a musi zostaæ gruntownie
odt³uszczona. W przeciwnym razie bêdzie wymaga³a
d³u¿szej ekspozycji na œrodek z³uszczaj¹cy ni¿ np. skóra
œrodkowej czêœci policzków (czynniki wp³ywaj¹ce na
szybkoœæ absorbcji preparatów stosowanych do peelingu
zosta³y wymienione w ramce na stronie 49).
Koagulacja naskórka (efekt zmro¿enia)
Ryc. 4.7. Oczyszczanie skóry acetonem wykonywane
przez pacjenta 3 minuty przed peelingiem
ratu, nadaj¹ siê szczególnie do peelingów powierzchownych.54 U¿ywaj¹c du¿ych wacików unikamy powstawania smug na skórze oraz nierównomiernego rozprowadzania œrodka z³uszczaj¹cego. Nie nale¿y ich jednak stosowaæ w peelingach fenolowych, bowiem skóra
mo¿e zostaæ pokryta zbyt du¿¹ iloœci¹ substancji w zbyt
krótkim czasie. Roztwory fenolu powinny byæ przygotowywane bezpoœrednio przed zabiegiem i nak³adane za
pomoc¹ jednego lub dwóch aplikatorów z ma³ymi wacikami (ryc. 4.8. B) (zob. fragment rozdz. 7 dotycz¹cy
techniki stosowania fenolu).
Skóra z uszkodzeniami pos³onecznymi reaguje w podobny sposób jak skóra bez tych zmian. Nale¿y jednak
A
Proces koagulacji wywo³uje bia³awe zabarwienie naskórka (efekt zmro¿enia). Jego przebieg jest miêdzy innymi
zale¿ny od stopnia uszkodzeñ pos³onecznych naskórka.
Sposób nak³adania œrodka z³uszczaj¹cego, a tak¿e stopieñ odt³uszczenia skóry ma wp³yw zarówno na szybkoœæ koagulacji, jak i wygl¹d powierzchni skóry. Z drugiej strony okreœlanie g³êbokoœci penetracji œrodka
z³uszczaj¹cego na podstawie morfologii naskórka poddanego koagulacji mo¿e byæ przyczyn¹ b³êdów. Wa¿niejsza w tym wzglêdzie jest technika peelingu oraz dobór preparatu (ryc. 4.9). Wygl¹d naskórka pozwala zorientowaæ siê, czy substancja zosta³a rozprowadzona na
skórze równomiernie. Koagulacja naskórka bêdzie szybsza i bardziej równomierna, gdy przed peelingiem zastosowaliœmy tretynoinê lub AHA, a tak¿e, gdy warstwa rogowa naskórka zosta³a usuniêta za pomoc¹ acetonu lub
alkoholu. W przeciwnym wypadku penetracja substancji
z³uszczaj¹cej bêdzie wolniejsza i nierównomierna. Jednak w ka¿dym przypadku nastêpuje absorbcja preparatu
do g³êbszych warstw skóry. Uszkodzenia pos³oneczne
nie stanowi¹ przeszkody w tym procesie.
Aplikacja roztworu Jessnera, TCA lub fenolu Bakera
wywo³uje koagulacjê o morfologii typowej dla ka¿dego
preparatu. Nale¿y jeszcze raz podkreœliæ, ¿e wszystkie
powy¿sze œrodki nadaj¹ siê do usuwania typowych
zmian pos³onecznych skóry. W przypadkach wyj¹tkowo
ciê¿kich uszkodzeñ lub niewystarczaj¹co odt³uszczonej
B
Ryc. 4.8. A. Przed zabiegiem œrodek z³uszczaj¹cy powinien zostaæ przelany do szklanki. Pozwala to unikn¹æ kontaminacji aplikatora po zetkniêciu z szyjk¹ butelki, zapobiega uszkodzeniu wacika bawe³nianego oraz sprzyja zachowaniu w³aœciwoœci roztworu. B. Roztwór Bakera powinien zostaæ wstrz¹œniêty przed u¿yciem, aplikator z wacikiem
bawe³nianym powinien byæ niemal suchy
51
Rozdzia³ 4
skóry trudno jest przewidzieæ stopieñ koagulacji. Z kolei
zastosowanie kwasu glikolowego nie wywo³uje charakterystycznych zmian, które cechuj¹ omawiany proces
(tab. 4.4).
W trakcie peelingu zmienia siê stopniowo odcieñ zabarwienia naskórka. Obserwacja tego zjawiska jest bardzo wa¿na z punktu widzenia w³aœciwego prowadzenia
zabiegu. W chwili, gdy naskórek przestaje ju¿ zmieniaæ
barwê, dzia³anie preparatu nale¿y przerwaæ. W przeciwnym wypadku wzrasta ryzyko powik³añ. Z kolei
po¿¹dane mo¿e okazaæ siê zakoñczenie zabiegu przed
osi¹gniêciem maksymalnej zmiany zabarwienia
naskórka. Powy¿sz¹ modyfikacjê zabiegu stosuje siê
w tzw. œrednio g³êbokich i powierzchownych peelingach
odœwie¿aj¹cych.
Roztwór Jessnera nanosimy na powierzchniê skóry
szybkimi ruchami pêdzla. Preparat ten wywo³uje niewielkie, lecz równomierne zbielenie naskórka. S³absza
i nierównomierna reakcja zachodzi, gdy stosujemy aplikatory zakoñczone bawe³nianymi wacikami. W koñcowym etapie zabiegu na powierzchni skóry dochodzi do
krystalizacji sk³adników roztworu. Jest to spowodowane
parowaniem alkoholu bêd¹cego w preparacie rozpuszczalnikiem. Po rozprowadzeniu roztworu nale¿y odczekaæ od 3 do 4 minut obserwuj¹c stopieñ zbielenia naskórka. Jeœli to konieczne, nak³adamy drug¹ warstwê.
Czynnoœæ powinna byæ powtarzana do chwili, gdy naskórek przestaje zmieniaæ sw¹ barwê. W ci¹gu kolejnych
5 dni skóra bêdzie podlega³a stopniowym przeobra¿e-
A
niom. Pierwszego dnia dochodzi do uniesienia naskórka
oraz œciemnienia skóry. W dniu nastêpnym naskórek zaczyna siê z³uszczaæ. Procesowi temu nie towarzyszy tworzenie siê pêcherzy. Z³uszczanie koñczy siê czwartego
dnia. W przypadku, gdy nie trzeba wykonywaæ agresywnego peelingu, nale¿y ograniczyæ liczbê nanoszonych na
skórê warstw œrodka z³uszczaj¹cego.
Roztwór TCA o stê¿eniu 35%56 powinien byæ rozprowadzany za pomoc¹ tamponu wykonanego z gazy
o wymiarach 10 x 10 cm (ryc. 4.10). Koñcowy etap
zabiegu (jednolicie bia³e zabarwienie skóry) oznacza
przenikniêcie substancji z³uszczaj¹cej do warstwy brodawkowatej skóry w³aœciwej. Podczas peelingu okolicy
oczu TCA powinien byæ nak³adany za pomoc¹ aplikatora zakoñczonego wacikiem. Podczas tego zabiegu prosimy pacjenta, aby skierowa³ wzrok ku górze. Nastêpnie,
osoba wykonuj¹ca zabieg nak³ada TCA na pozosta³¹
czêœæ skóry twarzy (kolejnoœæ stosowania peelingu w poszczególnych fragmentach skóry twarzy zosta³a omówiona w dalszej czêœci rozdzia³u). W chwili, gdy skóra
staje siê bia³a, do jej powierzchni przyk³ada siê woreczki
z lodem. Zmiany koloru skóry przebiegaj¹ w sekwencji
od barwy bladobia³ej poprzez bia³¹ do jednolicie bia³ej.
Dok³adne okreœlenie g³êbokoœci wnikania TCA nie jest
mo¿liwe na podstawie obserwacji wygl¹du skóry. Z drugiej strony wiadomo, ¿e stopniowa zmiana zabarwienia
skóry wskazuje na zwiêkszaj¹c¹ siê g³êbokoœæ penetracji
kwasu. W³aœciwa ocena przebiegu tego etapu terapii zapobiega powik³aniu, jakim jest powstawanie blizn. Jeœli
B
Ryc. 4.9. A. Ró¿nice w stopniu koagulacji naskórka po jednorazowej aplikacji 25% TCA. Bia³awe zabarwienie skóry skroni po zastosowaniu niemal suchego aplikatora z wacikiem bawe³nianym. Skóra policzków bia³a po zastosowaniu dwóch aplikatorów z wilgotnym wacikiem bawe³nianym. Skóra brody intensywnie bia³a po u¿yciu g¹bki z
gazy. B. Intensywna, równomierna koagulacja po zastosowaniu lasera CO2, a nastêpnie 35% TCA nanoszonego
g¹bk¹ z gazy
52