Druk kml_p9_f1

Wniosek o konwersję kwoty indywidualnej
Strona 1 z 4
Wersja: 2.1
z dnia 27-05-2012
Kml_P9_f1
Proszę wpisać poniżej numer rejestracyjny otrzymany w ARR
*
Pieczątka kancelarii
KANCELARYJNY NUMER WPŁYWU ARR 1 ……………………………………….
I. Proszę wpisać krzyżyk, jeśli formularz składany jest przez osobę prawną lub inną
jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej
II. Proszę wpisać krzyżyk, jeśli przedsiębiorca jest zarejestrowanym podatnikiem
podatku od towarów i usług (VAT)
1. Rodzaj kwoty indywidualnej (KI) będącej przedmiotem konwersji 2
KI dostaw
KI sprzedaży bezp.
2. Rodzaj konwersji KI2
Stała
Tymczasowa
Należy zaznaczyć, jeżeli konwersja tymczasowa dotyczy KI, która nie jest własnością wnioskodawcy (tzn. jest
dzierżawiona z gospodarstwem rolnym)
W powyższym przypadku należy podać numer rejestracyjny osoby, od której dzierżawione jest gospodarstwo rolne wraz
z KI, otrzymany w ARR
*
DANE WNIOSKODAWCY
3. Nazwa lub nazwisko producenta
4. Imię w przypadku osoby fizycznej
5. NIP
6. PESEL 3
7. Nr ARiMR 4
8. Nr KRS 5
9. REGON 6
Adres siedziby albo miejsca zamieszkania:
10. Kod pocztowy
11. Kod kraju
12. Poczta
13. Miejscowość
14. Ulica
15. Numer domu
1
16. Numer mieszkania
17. Numer skr. poczt.
numer nadaje ARR
odpowiednio zaznaczyć
3
wypełnić w przypadku osoby fizycznej
4
numer producenta rolnego nadany w krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie
płatności, nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (ARiMR)
5
numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, o ile został nadany
6
wypełnić w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej
2
Wniosek o konwersję kwoty indywidualnej
Strona 2 z 4
Wersja: 2.1
z dnia 27-05-2012
Kml_P9_f1
18. Gmina
19. Powiat
20. Województwo
21. Telefon
22. Faks
23. E - mail
24. Adres do korespondencji – wypełnić jedynie wtedy, gdy jest inny od adresu podanego w polach 10-20
25. Numer rachunku bankowego (bez nazwy i adresu banku)
Symbol kraju
26. BIC (Bank Identification Code) – wypełniają jedynie przedsiębiorcy posiadający rachunek w banku mającym siedzibę poza
granicami Polski
27. Numer siedziby stada krów mlecznych (nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa)
28. Miejsce położenia gospodarstwa, w którym prowadzona jest produkcja mleka (województwo)
29. Wielkość kwoty indywidualnej będącej przedmiotem konwersji
kg
WYPEŁNIA PODMIOT SKUPUJĄCY – W PRZYPADKU KONWERSJI KI DOSTAW NA KI SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ
30. Potwierdzenie stopnia wykorzystania kwoty indywidualnej dostaw:
Nazwa podmiotu skupującego
Numer rejestracyjny podmiotu
*
Ilość mleka, jaka została dostarczona w ramach KI zadeklarowanej na podmiot
skupujący wg stanu na dzień składania wniosku
o referencyjnej zawartości tłuszczu
Ilość mleka, jaka została do wykorzystania w ramach KI zadeklarowanej na podmiot
skupujący
…………………………………………………………
Data
-
-
Pieczęć i czytelny podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania podmiotu skupującego
kg
,
g/kg
kg
Wniosek o konwersję kwoty indywidualnej
Strona 3 z 4
Wersja: 2.1
z dnia 27-05-2012
Kml_P9_f1
WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU KONWERSJI KI SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ NA KI DOSTAW
31. Ilość mleka wprowadzonego do obrotu lub ilość mleka wykorzystanego do
produkcji przetworów mlecznych wprowadzonych do obrotu według stanu na dzień
składania wniosku o konwersję, zgodnie z danymi zawartymi w miesięcznym
rejestrze mleka i przetworów mlecznych
kg
Kwota indywidualna, jaka została do wykorzystania, zgodnie z danymi zawartymi w
miesięcznym rejestrze mleka i przetworów mlecznych
kg
32. Wskazanie podmiotu skupującego, do którego producent zamierza dostarczać mleko w ramach KI dostaw
Nazwa i adres podmiotu skupującego
33. Uzasadnienie wniosku
ZAŁĄCZNIKI:
a) w przypadku, gdy wnioskodawca dostarczał mleko do więcej niż jednego podmiotu skupującego, pole nr 30 wypełnia
jeden podmiot skupujący natomiast pozostałe podmioty skupujące potwierdzają stopień wykorzystania KI na odrębnych
zaświadczeniach,
b) w przypadku, gdy producent posiada stado pod kontrolą użytkowości mlecznej, do wniosku załącza dokument
dotyczący oceny użytkowości krów mlecznych wydany przez podmiot prowadzący ocenę wartości użytkowej bydła
mlecznego.
7
OŚWIADCZAM, ŻE DZIAŁAJĄC W IMIENIU WŁASNYM / W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY :
1.
Zobowiązuję się przestrzegać warunków uczestnictwa w mechanizmach, w których będę uczestniczył.
2.
Zobowiązuję się do niezwłocznej aktualizacji danych w przypadku zaistnienia zmian dotyczących informacji podanych w niniejszym formularzu.
3.
Wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli przez ARR lub instytucji z jej upoważnienia, w zakresie prawdziwości danych podanych w formularzu
rejestracyjnym.
4.
Poddaję się wszelkim kontrolom i czynnościom sprawdzającym przeprowadzanym przez komórki organizacyjne pionu kontrolnego ARR oraz inne
upoważnione instytucje, w celu dokonania oceny należytego przestrzegania warunków/zasad realizacji mechanizmów WPR oraz dotyczących ich
przepisów krajowych i UE, w których to mechanizmach uczestniczę/będę uczestniczył.
5.
Wyrażam zgodę, aby we wzajemnych rozliczeniach ARR poprzez jednostronne, pisemne oświadczenie dokonywała potrąceń z przysługujących jej
wymagalnych wierzytelności z moich/przedsiębiorcy wierzytelności wobec ARR, jeżeli przedmiotem obu wierzytelności będą pieniądze lub rzeczy tej
samej jakości oznaczone tylko co do gatunku i mogą być dochodzone przed sądem lub innym organem państwowym. Wskutek potrącenia obie
wierzytelności umorzą się nawzajem do wysokości wierzytelności niższej.
6.
W przypadku uczestniczenia w mechanizmie WPR realizowanym w trybie zawierania umów cywilno-prawnych wyrażam zgodę na wystawianie
przez ARR w moim imieniu i na mój rachunek faktury VAT.
7.
Przyjmuję do wiadomości, że:
- podane w niniejszym formularzu informacje mają charakter oświadczeń i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia,
- ARR nie ponosi odpowiedzialności za czynności dokonane w oparciu o nieprawdziwe lub nieaktualne informacje wynikające ze
złożonego formularza oraz za konsekwencje związane z rozbieżnością danych zgłaszanych do umowy rachunku bankowego z danymi
figurującymi w CRP, które nie zostały zaktualizowane zgodnie z wymogiem zawartym w pkt 2,
- obowiązek podania danych wynika z przepisów ustawy o ARR i organizacji niektórych rynków rolnych,
7
niepotrzebne skreślić
Wniosek o konwersję kwoty indywidualnej
Strona 4 z 4
Wersja: 2.1
z dnia 27-05-2012
Kml_P9_f1
- przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz żądania ich poprawiania,
8
- administratorem danych jest ARR . Dane są przetwarzane w celu realizacji zadań na rynkach produktów rolnych i żywnościowych,
9
- dane oraz otrzymane kwoty z tytułu dopłat są publikowane za pośrednictwem strony internetowej (nie dotyczy osób fizycznych) .
………………………………………………………………………
miejscowość, data
…………………………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby uprawnionej
10
W przypadku osoby nie mającej zdolności do czynności prawnych, lub mającej ograniczoną zdolność, wniosek w imieniu
tej osoby podpisuje odpowiednio jej:
•
przedstawiciel ustawowy, który załącza oświadczenie zawierające imię i nazwisko, numery NIP i PESEL, adres do
korespondencji, stopień pokrewieństwa, informację o braku ograniczeń w zakresie pełnienia opieki lub orzeczenie
właściwego sądu opiekuńczego ustanawiające takie ograniczenie oraz w przypadku niezgodności nazwisk odpis
aktu urodzenia,
•
kurator, który załącza postanowienie sądu o ustanowieniu kurateli,
•
opiekun prawny, który załącza postanowienie sądu o ustanowieniu opieki prawnej.
O DOKONANIE KONWERSJI STAŁEJ MOŻE WNIOSKOWAĆ TYLKO WŁAŚCICIEL KI.
WNIOSEK SKŁADA SIĘ OD DNIA 1 SIERPNIA DO DNIA 31 GRUDNIA DANEGO ROKU KWOTOWEGO.
Formularz sporządzony zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o organizacji rynku mleka i przetworów mlecznych
(Dz.U. z 2013 r., poz. 50)
8
ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
art. 44a rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005 w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej (Dz. Urz. UE L 209 z 11.08.2005, str. 1, z późn. zm.)
oraz art. 4 rozporządzenia Komisji (WE) nr 259/2008 z dnia 18 marca 2008 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE)
nr 1290/2005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG)
i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz. Urz. UE L 76 z 19.3.2008, str. 28, z późn. zm.)
10
osoby fizyczne – składają czytelny podpis. Osoby prawne lub jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej – czytelny podpis lub podpis
i pieczęć imienną składa osoba uprawniona do reprezentowania przedsiębiorcy
9